A caixa de
ferramentas: o que se sabe e o que não se sabe sobre a segurança e efetividade
das medidas de prevenção
A seguir, faremos um
levantamento breve das alternativas disponíveis na “caixa de ferramentas” (20)
dos assim chamados recursos biológicos na prevenção das DST/AIDS. Aqui queremos
chamar a atenção de que jamais poderemos considerar qualquer tecnologia
descolada das condições concretas do seu uso em sociedade. Entendemos que o
contexto que permite, propicia ou impede o desenvolvimento, a prioridade ou o
uso de cada um destes recursos será sempre o resultado de interações sociais.
Neste sentido, o uso da técnica e sua própria existência sempre informa,
instaura e explicita relações sociais, de classe, gênero e raça, entre outras,
que envolvem interesses econômicos e culturais amplos, em disputa, para além da
neutralidade que o termo “recursos biológicos” possa sugerir. Aqui, apenas
conceitualmente separamos os “recursos biológicos” de prevenção dos recursos
comportamentais, entendendo que no cotidiano dos serviços esta separação não
existe, mas que o estudo de ambos, e da interação entre eles na prática, devem
informar as estratégias de prevenção. Não há tampouco como lidar com os recursos
biológicos na prevenção do HIV e das DSTs em mulheres sem partir da consideração
das desigualdades de poder nas relações de gênero (21; 22).
As mulheres estão
sujeitas às mesmas três formas de contaminação pelo vírus que os homens: a
transmissão sangüínea (por sangue ou derivados contaminados, partilha de agulhas
e seringas no uso de drogas injetáveis, acidentes ocupacionais com agulhas); a
transmissão mãe-bebê (durante a gravidez,
o parto ou aleitamento) e a transmissão pela via sexual. Daremos destaque
nessa seção à transmissão sexual, considerando ser esta a maior dificuldade no
desenho de políticas efetivas, uma vez que envolve maiores mudanças associadas
às relações de gênero e à cultura sexual (23). A transmissão mãe-bebê - ou como
proposto por Shah, pais-bebê (24) será tratada tanto nessa seção quanto na
terceira parte deste trabalho.
As mulheres são
biologicamente mais vulneráveis que os homens à transmissão sexual do HIV (e
outras DSTs) por várias razões[i]:
a superfície de mucosa exposta na relação sexual é maior (as microlesões que
possam ocorrer durante a relação sexual são pontos de entrada para o vírus;
em algumas épocas da vida, as mulheres são mais
vulneráveis: na infância, adolescência, climatério e aleitamento, pela maior
fragilidade da mucosa ); e há uma maior
concentração do vírus no esperma que na secreção vaginal. Além disso, quando
submetidas a sexo por coerção ou mediante violência, sem a devida lubrificação
vaginal resultante da excitação, o risco de microlesões ou de lesões maiores da
mucosa é ainda maior. As DST em mulheres são freqüentemente assintomáticas, e na
presença delas, as mulheres são pelo menos quatro vezes mais vulneráveis ao HIV.
Mesmo sem haver lesões decorrentes dessas DST, o corpo responde às infecções
aumentando o número de linfócitos T CD4, são células
alvo do HIV, por ocasião da infecção, na
secreção vaginal e no colo ut erino, e sua presença aumenta o risco. O colo
uterino exposto (eversão cervical), seja pela do ciclo reprodutivo, seja por
infeções, seja pela pouca idade, aumenta o risco à infecção. (25; 26)
Acrescente-se a esse quadro o fato de que a relação
anal é uma prática freqüente, inclusive em relações heterossexuais,
particularmente em adolescentes que querem preservar a virgindade.
Inicialmente, é muito relevante nos colocar um problema conceitual fortemente
enviezado pela maneira
[i]
Estudos mais recentes, como o de Rakai, apresentado na 13ª
Conferência Internacional de AIDS, têm afirmado que a eficácia da transmissão
mulher-homem e homem-mulher seriam praticamente iguais, mesmo com cargas
virais mais baixas entre as mulheres (Quinn, TC e cols., 2000; Kiwanuka e cols,
2000). Esses dados contrariam as evidências anteriores, e ao nosso ver,
precisamos de estudos de outros contextos culturais sobre soroconversão em
casais discordantes para rever este dado de forma mais generalizada. Não
encontramos, por exemplo, informações sobre relações extraconjugais
desprotegidas entre os homens e mulheres desses estudos, o que naquele
contexto, pode ser um possível confundidor. O que esses estudos trazem de
mais interessante, ao nosso ver, é o papel protetor da circuncisão
.