A caixa de ferramentas: o que se sabe e o que não se sabe sobre a segurança e efetividade das medidas de prevenção
A seguir, faremos um levantamento breve das alternativas disponíveis na “caixa de ferramentas” (20) dos assim chamados recursos biológicos na prevenção das DST/AIDS. Aqui queremos chamar a atenção de que jamais poderemos considerar qualquer tecnologia descolada das condições concretas do seu uso em sociedade. Entendemos que o contexto que permite, propicia ou impede o desenvolvimento, a prioridade ou o uso de cada um destes recursos será sempre o resultado de interações sociais. Neste sentido, o uso da técnica e sua própria existência sempre informa, instaura e explicita relações sociais, de classe, gênero e raça, entre outras, que envolvem interesses econômicos e culturais amplos, em disputa, para além da neutralidade que o termo “recursos biológicos” possa sugerir. Aqui, apenas conceitualmente separamos os “recursos biológicos” de prevenção dos recursos comportamentais, entendendo que no cotidiano dos serviços esta separação não existe, mas que o estudo de ambos, e da interação entre eles na prática, devem informar as estratégias de prevenção. Não há tampouco como lidar com os recursos biológicos na prevenção do HIV e das DSTs em mulheres sem partir da consideração das desigualdades de poder nas relações de gênero (21; 22).
As mulheres estão sujeitas às mesmas três formas de contaminação pelo vírus que os homens: a transmissão sangüínea (por sangue ou derivados contaminados, partilha de agulhas e seringas no uso de drogas injetáveis, acidentes ocupacionais com agulhas); a transmissão mãe-bebê (durante a gravidez, o parto ou aleitamento) e a transmissão pela via sexual. Daremos destaque nessa seção à transmissão sexual, considerando ser esta a maior dificuldade no desenho de políticas efetivas, uma vez que envolve maiores mudanças associadas às relações de gênero e à cultura sexual (23). A transmissão mãe-bebê - ou como proposto por Shah, pais-bebê (24) será tratada tanto nessa seção quanto na terceira parte deste trabalho.
As mulheres são biologicamente mais vulneráveis que os homens à transmissão sexual do HIV (e outras DSTs) por várias razões[i]: a superfície de mucosa exposta na relação sexual é maior (as microlesões que possam ocorrer durante a relação sexual são pontos de entrada para o vírus; em algumas épocas da vida, as mulheres são mais vulneráveis: na infância, adolescência, climatério e aleitamento, pela maior fragilidade da mucosa ); e há uma maior concentração do vírus no esperma que na secreção vaginal. Além disso, quando submetidas a sexo por coerção ou mediante violência, sem a devida lubrificação vaginal resultante da excitação, o risco de microlesões ou de lesões maiores da mucosa é ainda maior. As DST em mulheres são freqüentemente assintomáticas, e na presença delas, as mulheres são pelo menos quatro vezes mais vulneráveis ao HIV. Mesmo sem haver lesões decorrentes dessas DST, o corpo responde às infecções aumentando o número de linfócitos T CD4, são células alvo do HIV, por ocasião da infecção, na secreção vaginal e no colo ut erino, e sua presença aumenta o risco. O colo uterino exposto (eversão cervical), seja pela do ciclo reprodutivo, seja por infeções, seja pela pouca idade, aumenta o risco à infecção. (25; 26) Acrescente-se a esse quadro o fato de que a relação anal é uma prática freqüente, inclusive em relações heterossexuais, particularmente em adolescentes que querem preservar a virgindade.
Inicialmente, é muito relevante nos colocar um problema conceitual fortemente enviezado pela maneira

[i] Estudos mais recentes, como o de Rakai, apresentado na 13ª Conferência Internacional de AIDS, têm afirmado que a eficácia da transmissão mulher-homem e homem-mulher seriam praticamente iguais, mesmo com cargas virais mais baixas entre as mulheres (Quinn, TC e cols., 2000; Kiwanuka e cols, 2000). Esses dados contrariam as evidências anteriores, e ao nosso ver, precisamos de estudos de outros contextos culturais sobre soroconversão em casais discordantes para rever este dado de forma mais generalizada. Não encontramos, por exemplo, informações sobre relações extraconjugais desprotegidas entre os homens e mulheres desses estudos, o que naquele contexto, pode ser um possível confundidor. O que esses estudos trazem de mais interessante, ao nosso ver, é o papel protetor da circuncisão .