Alcances e limites das ações dirigidas às mulheres e referidas às masculinidades. Experiências de prevenção, comportamentais e sociais

Primeiro, o que seria prevenção? Aqui, queremos dizer não apenas a prevenção primária da infecção pelo HIV, mas também a prevenção do surgimento de sintomas de imunodeficiência, ou seja, a prevenção secundária da AIDS. Esta segunda dimensão será abordada mais marginalmente, até por se confundir com a dimensão “assistência”. É preciso ressaltar que em termos de prevenção, procedimentos relativamente simples, como a prevenção da transmissão vertical, as normas de biossegurança para acidentes com material contaminado e o controle de sangue e hemoderivados, são altamente eficazes e têm alcançado resultados efetivos. Também é eficaz o uso do preservativo masculino ou feminino, e a troca de agulhas e seringas nos UDI, porém ao contrário dos procedimentos acima, a prevenção que envolve questões sensíveis como a sexualidade esbarra  em dificuldades muito maiores para se traduzir esta eficácia em resultados na prevenção (71)

Como avaliar os resultados dos programas de prevenção? A meta desses programas seria, idealmente, a diminuição da incidência dos casos. Isso já se percebe, em alguns grupos populacionais, como os HSH de maior escolaridade. Esse indicador é problemático, devido própria dinâmica da doença, pois mesmo que uma política de prevenção conseguisse interromper a transmissão, os casos seguiriam surgindo por mais alguns anos, o que seria incompatível com avaliações de curto ou médio prazo dessas políticas. Outra maneira de avaliar essas políticas seria a diminuição nas taxas de soroconversão, o que em certa medida pode ser feita através de estudos sentinela, como os descritos na primeira parte desse trabalho, ainda que com certos limites, tais como a representatividade geográfica, concentração do estudo em serviços de referência com possível superestimação da incidência, entre outros (1).

Na falta desses indicadores diretos, e dada uma certa indefinição teórica no campo, se buscam formas alternativas de avaliação da eficácia dos programas, com ênfase na quantificação de ações, tendendo a um certo “fetichismo numerológico”, referido aos volumes demonstráveis, como por exemplo o número de preservativos distribuídos ou de palestras feitas. Ainda que essa quantificação seja importante para outras finalidades como aferir quanto de cada trabalho proposto foi efetivamente realizado, não é suficiente para dar conta da tarefa da avaliação. Esse é um problema antigo da Saúde Coletiva e não específico da AIDS, que exige uma superação da indefinição teórico-metodológica do campo, assim como “uma explicitação de premissas quanto ao modelo adotado, seja lá qual for”, e uma cooperação maior entre aqueles que executam os programas e os núcleos de pesquisa na área (71).

Partindo do reconhecimento dessas dificuldades, procedemos uma exploração inicial dos programas de prevenção ao HIV/AIDS dirigidos à população feminina ou a masculinidades, apresentados no III Congresso Brasileiro de Prevenção, sob a forma de material educativo, comunicação oral e pôster, como forma de fazer um  balanço das experiências brasileiras que pudessem ser melhor aproveitadas nesse esforço de refletir sobre gênero e prevenção das DST/AIDS.[i]

Para a abordagem desses trabalhos, usamos como referência dois estudos sobre gênero e prevenção da AIDS. O primeiro deles é o de Anke Ehrhardt e Theresa Exner (2000), publicado em setembro de 2000,  sobre “Prevenção do comportamento sexual de risco para a infeção pelo HIV em mulher” (72). O segundo é o trabalho de Geeta Rao-Gupta, “Gender, Sexuality and HIV/AIDS: The What, the Why and the How” (4), apresentado na Conferência de Durban (2000).

As primeiras autoras estudaram a efetividade dos componentes de intervenções específicas de gênero nos programas de prevenção da infeção sexual pelo HIV em mulheres. Estas intervenções efetivas seriam: habilidades de comunicação e negociação do condom masculino; integração de estratégias contra a AIDS com as outras DSTs (aqui eu acrescentaria a assistência ginecológica como um todo) e contracepção; a urgente necessidade de métodos controlados pela mulher; a importância da inclusão dos homens heterossexuais; e a expansão das ações aos casais nos programas de prevenção. Seria importante também acrescentar os programas de pré-natal, pois a superação de uma perspectiva “materno-infantilista” exige exatamente uma perspectiva de gênero que busque superar a abordagem da mulher como contêiner, como meio para ações sobre o concepto, abordando a mulher como pessoa, como sujeito portador de individualidade e de direitos, que além de todas as demais esferas da sua vida, está gestante.

Embora orientadas pela abordagem centrada na idéia de comportamento de risco, distinta da matriz utilizada pela maioria dos trabalhos apresentados, as autoras usam critérios interessantes em sua classificação dos estudos, como a inclusão de um foco em resultados que vão além do aumento do uso do condom. As autoras concluem que há clara evidência sobre a efetividade das intervenções, e que essa é maior nos trabalhos que são dirigidos especificamente para as mulheres, que mantêm contatos continuados na comunidade, e são focados no desenvolvimento de habilidades, por exemplo, de comunicação. O trabalho se refere a uma realidade relativamente distinta da brasileira, menos em termos epidemiológicos que dos modelos de intervenções. Para as autoras, devem ser incluídos nos estudos de efetividade apenas aqueles trabalhos que tenham um desenho de avaliação com uma linha de base sobre as mudanças a serem efetuadas, avaliadas ao final da intervenção. Esse parâmetro se aplica claramente a apenas uma pequena minoria dos resumos dos trabalhos apresentados de intervenções comunitárias apresentados no III CBP.

Já para Rao Gupta, do ponto de vista das relações de gênero, os trabalhos dirigidos às mulheres podem ser classificados da seguinte forma:

§          Aqueles que atrapalham e prejudicam (os do tipo que reforçam estereótipos e discriminações; os que se baseiam em semear o pavor e a impotência); como a campanha “Quem vê cara não vê AIDS”.

§          Os trabalhos que são gênero-neutros, mensagens do tipo “seja fiel”, “procure tratamento”, e “tenha só um parceiro” (pessoalmente, acho que essa deveria estar na primeira categoria, pois prejudicam as mulheres, dando uma falsa impressão de segurança). São melhores do que nada, mas tendem a não funcionar por não  reconhecerem uma distinção entre as necessidades de mulheres e homens.

§          Os trabalhos que são gênero-sensíveis, que reconhecem as necessidades diferentes de homens e mulheres, como é o caso dos programas de métodos controlados pelas mulheres (condom feminino, microbicidas), e os esforços de integração entre as ações de saúde da mulher, contracepção, pré-natal, que permita às mulheres (e homens) ir a uma clínica menos estigmatizadas que uma que atende DST/AIDS. Essas são atividades essenciais, mas não suficientes para mudar relações de gênero.

§          Os trabalhos que são abordagens transformativas, como os que incluem os homens e propõem a reflexão sobre masculinidade, com ou sem mulheres nos mesmos programas; os que buscam entender como os meninos são socializados de forma mais conservadora ou mais solidária com as mulheres e as crianças; sobre como role-models masculinos mais positivos podem ajudar esta mudança; o trabalho com casais[ii]; entre outras abordagens. A autora saliente que há uma necessidade urgente de pesquisas que lidem com essas dimensões.

§          Por fim, as abordagens de fortalecimento/empowerment: as que buscam libertar mulheres e homens dos estereótipos que os colocam tão vulneráveis ao HIV, entre outros males. Inclui melhorar o acesso a informações, habilidades, serviços, ampliar a participação em decisões, promover o “pertencimento”, ou a adesão a grupos que ampliem o poder social, pois uma identidade de grupo fora da família pode ajudar no descolamento destas relações de desigualdade. Aqui está implícita a promoção dos direitos humanos dos sujeitos envolvidos.

Apresento estes dois modelos de análise por achar que podem iluminar nossa compreensão sobre as necessidades de prevenção no caso brasileiro, sem ter a pretensão de aplicá-los ao conjunto de trabalhos do III CBP, o que demandaria um conhecimento dos trabalhos que vai muito além daquilo descrito nos resumos.  Além do mais, a maioria dos trabalhos apresentados são combinações daqueles elementos e categorias propostas pelas autoras. Ao nosso ver, os dois modelos são mais úteis para a reflexão, ainda que preliminar, sobre os alcances e limites das propostas, que para sua classificação. 

Procuramos agrupar os trabalhos em grandes blocos temáticos, tentando caracterizá-los por apenas um tema, mesmo quando o trabalho articulava a interface entre dois ou mais temas. Em linhas gerais, os trabalhos apresentados no III CBP poderiam estar agrupados da maneira descrita a seguir.

Em primeiro lugar, temos um conjunto de trabalhos comunitários que priorizam as atividades de reflexão sobre sexualidade, papéis sexuais e sexo seguro, direitos e cidadania, através da sensibilização, formação de multiplicadores e de grupos para debater esses temas, especialmente entre comunidades pobres, que incluem de forma direta ou indireta a questão da negociação do sexo seguro e focalizavam as mulheres. Este grande bloco, um tanto heterogêneo e concentrado em centros urbanos como o Rio de Janeiro, incluiu 6 apresentações de material educativo, 5 apresentações orais e 11 posters. A maioria deles antecipou nos resumos que teria dados quantitativos a apresentar no Congresso, ou já os apresentava no resumo, referentes ao número de sessões e encontros realizados e de pessoas atingidas.

Os trabalhos sobre “mulheres comuns” refletem a diversidade, a riqueza e a criatividade das experiências brasileiras, algumas bem desenhadas em termos de modelo de intervenção e de avaliação, e parte delas de amplo alcance, sobretudo se consideramos aquelas que foram executadas por organizações da sociedade civil. Entre eles, temos o Projeto Mulher-AIDS-Prevenção, que atingiu mais de quinze mil participantes em quatro estados. O resumo indica que as mulheres atingidas em Salvador aumentaram sua intenção de uso do condom em 76%, das quais 44% declararam estar de fato usando; 87% afirmou que a participação nos grupos ajudou na comunicação com os parceiros sobre a prevenção. O trabalho, assim como vários outros, reforça a necessidade da integração das ações de saúde reprodutiva e DST/AIDS e da continuidade do trabalho comunitário que promova a auto-estima e o auto-cuidado das mulheres (P-137). Um estudo sobre educação de gênero em contexto de pobreza mostrou que o treinamento de capacitadoras numa favela pode ajudar a transformar coletivamente a vulnerabilidade das mulheres. O trabalho mostrou que 87,9% das mulheres adquiriu informações corretas sobre DST/AIDS, 71,4% dialogou sobre o tema com os parceiros, mas apenas 17,1% delas havia usado o preservativo nas últimas relações sexuais – a meta era 25%, refletindo a grande dificuldade na passagem entre saber, comunicar-se e efetivamente proteger-se. (O-77)

Em segundo lugar, temos os programas que buscam integrar a prevenção das DST/AIDS com a assistência ao ciclo gravídico-puerperal, oportunidade privilegiadas de detecção e tratamento precoces. Aqui temos os programas de pré-natal e de prevenção da transmissão vertical do HIV e da sífilis (1 material educativo, 6 apresentações orais e 12 pôsteres). As informações do III CBP já sobre o tema já foram discutidos na sessão anterior, e apontam para as dificuldades dos serviços na identificação dos casos, do seu tratamento adequado e oportuno, assim como na abordagem e tratamento dos parceiros.

O recente trabalho  “Vulnerabilidade e cuidado: a assistência às mulheres vivendo com Aids nos serviços de referência no Estado de São Paulo”, que compõe o projeto Enhancing Care Initiative” (67), divulgado ao final de julho de 2001, traz dados muito relevantes sobre o tema. O estudo incluiu mais de mil mulheres soropositivas e chama a atenção para o impacto diferencial que os novos recursos terapêuticos tiveram na população feminina e sobre os ainda altos índices de transmissão vertical (TV), como indicadores das deficiências do cuidado às mulheres em São Paulo, tais como citados anteriormente, Estado que tem um programa consideravelmente bem estruturado, em relação ao resto do país. Mostra que a idéia corrente de que os programas de Transmissão Vertical seriam deficientes porque as mulheres  não fazem  pré-natal, ou  fazem tardiamente, e/ou  com  poucas consultas, não se justifica. Entre as gestantes estudadas, 94% delas fez pré-natal, e 69% delas foi a seis ou mais consultas, porém apenas a 84% dessas o teste foi oferecido. Do total de mulheres na pesquisa, apenas 42% recebeu aconselhamento pré-teste. Entre as que foram testadas, quase a metade (47%) sequer foi (ou se sentiu) esclarecida sobre o motivo do teste. Entre as que foram esclarecidas, 24% não entendeu os riscos para  o bebê e 16% não entendeu a necessidade do uso do AZT.  Naquele ano (1998), apenas 60% das gestantes que foram testadas positivas para o HIV receberam tratamento preventivo contra a transmissão vertical, o que se acredita dever-se em grande medida às falhas na comunicação entre serviços e pacientes. A referência ao hospital para assistência ao parto depois do pré-natal já estava preestabelecida em 82% dos caso, e 92% dessas gestantes foi atendida no primeiro serviço acessado.

Um dado especialmente preocupante foi a deficiência da assistência ao puerpério: para metade das mulheres soropositivas foi prescrito não amamentar, porém não foi oferecido quaisquer medicamentos ou explicações sobre como proceder a supressão da lactação, a prevenção da mastite, o manejo social da situação – diante da pressào social pelo aleitamento-  ou sobre alimentação artificial do recém nascido. Some-se a isso a dificuldade logística dos serviços de proverem o leite em pó para os filhos dessas mulheres, que já lidarão com os riscos adicionais de infeção e diarréia dos bebês associados à supressão do aleitamento natural.   

Entre os dados muito relevantes desse estudo está a informação de que 91% das mulheres declaram informar aos parceiros o seu estado sorológico, o que contrasta com as dados sobre o comportamento masculino, de que menos da metade conta sobre sua positividade às parceiras.

 É pertinente perguntar se tem havido avaliação e como tem funcionado o sistema de convocação de parceiros proposto no Manual de Controle de DSTs da CN-DST/AIDS. O manual reconhece que “mesmo com pouca evidência documentada de eficiência, o bom senso sugere que a convocação de parceiros contribuirá no controle das DST e infecção pelo HIV. É importante, entretanto, tentar avaliar programas de notificação de parceiros de modo que eles possam ser modificados e melhorados” e propõe um conjunto de indicadores, tais como a proporção entre parceiros convocados e atendidos, seja pela comunicação dos parceiros-índices, por carta, ou por visita domiciliar. As informações dessas avaliações parecem ser um dos elementos mais importantes na avaliação dessas ações. Não houve nenhum estudo especificamente sobre o tema no III CBP. Seria muito importante estudar como na prática essa negociação, esse diálogo entre parceiros ocorre após a identificação das DSTs, a “convocação” ao serviço, o tratamento simultâneo, a ruptura de relações pela tensão trazida pela enfermidade, a violência que essa situação pode desencadear, além da efetividade do tratamento após um certo período de tempo. Esse seria um tema muito importante a ser estudado do ponto de vista das masculinidades e das características trazidas pelos trabalhos apresentados no III CBP[iii].

Com relação aos homens heterossexuais  e a masculinidade, os  trabalhos abordavam questões como a sua auto-percepção como invulneráveis, noção atribuída e reafirmada pelos homens em suas práticas discursivas. Discutem as características de gênero tais como a noção de honra, a infidelidade como marca de masculinidade, e o chamado estilo de vida auto-destrutivo. Também discutem o privilégio masculino sobre a decisão contraceptiva ou o uso do condom, os motivos para a recusa do uso de condom, e como promover o auto-cuidado nesse grupo.

Um dos trabalhos sobre homens que selecionamos foi um de sobre HSH que discutia a experiência desses com a violência sexual, e mostrava que mais de um quarto deles iniciou a vida sexual com uma relação violenta. Esses número são mais do dobro da porcentagem encontrada em mulheres (MSH), cerca de uma em oito, proporção encontrada em um estudo de base populacional recente, já mencionado (16). Seria uma temeridade tentar extrapolar esses números para população geral (ainda que dados de outros países sejam próximos ou mesmo maiores que esses, pelo menos para as mulheres). Porém se imaginemos que em uma turma mista de quarenta adolescentes, duas ou três meninas e cinco meninos passam por estupro, vemos como a resposta social a este grave problema ainda é incipiente e tímida.

Os casais foram tema de três trabalhos, um sobre a gestão do segredo entre os casais (O-57), um sobre o trabalho com casais em geral em um centro de saúde, que avaliou o aumento da adoção de práticas de sexo mais seguro e de sensibilização da equipe de saúde (1 pôster, P-6), e um sobre o uso de sexo seguro em casais discordantes, já referido (P-110), que aponta para um uso muito reduzido de proteção nesses casos.

Considerando os trabalhos que lidam com populações especialmente vulneráveis, como crianças, adolescentes e estudantes em geral. Alguns deles mostram a viabilidade e a urgência da prevenção entre as crianças e jovens, e mostram como um dos resultados a diminuição da gravidez entre adolescentes das escolas onde houve intervenção. Reforçam a necessidade de lidar com a cultura sexual conservadora que amplia a vulnerabilidade dos jovens, e apontam a emergência de um novo machismo, “alicerçado na indiferença com relação a(o) outro(a)  e tão perversa quanto o machismo tradicional” (O-25). Um dos trabalhos, pesquisa realizada em uma escola de segundo grau na periferia de São Paulo, com objetivo de determinar uma linha de base sobre a vulnerabilidade dos adolescentes para a intervenção a ser feita, mostrou que a maioria dos jovens declarava que se protegia usando a camisinha, porém apenas 6,3% declararam que a usavam sempre (P-73).

Estudo sobre a vulnerabilidade de mulheres jovens no Rio mostra que essas “apresentam baixa percepção de susceptibilidade pessoal ao HIV. Para elas, o sexo seguro baseia-se em ter um parceiro único e ‘escolhido’. O uso de preservativos estás mais relacionado a práticas anticonceptivas em ‘períodos específicos’ e sua não-utilização é justificada pelo conhecimento e confiança no parceiro” , e conclui que um programa de prevenção deveria incluir estratégias de fortalecimento individual e de reforço da auto-estima (P-78).   

Um dos trabalhos que mais chama a atenção, entre aqueles que demonstram o quadro de vulnerabilidade dos jovens, é o que mostra que em uma escola secundária da periferia de Brasília, com 215 adolescentes (média 16 anos) há uma curiosa referência diferenciada dos relatos de relação anal heterossexual: enquanto essa modalidade foi referida por 11% dos rapazes, 41% das meninas relataram essa prática. A proteção com condom no sexo vaginal foi relatada por 60% das meninas e por 26% dos rapazes (O-24). Certamente os números são diferentes porque não se referem a casais ou a uma população fechada, mas essa diferença é tão grande que pode sugerir um viés de “resposta desejada” muito diferente entre homens e mulheres.

A questão do coito anal, para a preservação da virgindade vaginal ou como alternativo de sexo protegido da concepção, deveria receber mais atenção em termos de pesquisa, principalmente sobre seu papel no início da vida sexual.  Sabe-se que entre adultas, há o recurso ao sexo anal também como alternativa ao que os homens consideram uma “vagina frouxa”, seja porque se acredita que as mulheres que não são mais virgens ficam “folgadas”  pelo uso; seja porque se acredita que depois dos partos vaginais a vagina ficaria com um “dano irreversível” (o que pode ocorrer também pela falta de interesse na relação sexual, que faz com que as mulheres permaneçam com a vagina relaxada, ao invés de contraí-la para aumentar seu próprio estímulo ou o do parceiro). Estudos mostram que muitas vezes os homens solicitariam o sexo anal por considerar que a vagina “folgada” seria pouco estimulante para o pênis (73,74), o que pode ser considerado pelas mulheres tanto um recurso desejável quanto degradante (75).

Outro dado preocupante sobre os jovens são recentes tendências de aumento da transmissão homossexual entre os mais jovens no Brasil, refletindo um padrão já identificado em outros países de “afrouxamento da vigilância” entre os HSH, setor que, mais politizado e mobilizado, melhor e mais rapidamente havia incorporado medidas de sexo seguro (76).      

Os trabalhos que lidam com profissionais do sexo de ambos os sexos chama a atenção o alcance do programa de Sergipe (P-82), com milhares de mulheres atingidas e centenas de milhares de condons distribuídos, com população vinculada aos serviços de saúde. Um dos trabalhos lida com meninas de 11 a 14 anos (P-16).

Nos trabalhos sobre os presos e presas e suas parcerias (3 orais e 2 pôsteres), estão confirmados a alta prevalência de DSTs e do HIV, o uso de drogas o baixo uso de condons, a alta freqüência de histórias de violência sexual e a necessidade de mais intervenções eficazes para essa população altamente vulnerável, assim como as suas parcerias na visita íntima. Como antecipado na apresentação da CN na Conferência de Durban (CM02), esta pode ser uma das melhores aplicações do condom feminino, desde que em programas sensíveis ao complexo e desafiador contexto do sistema prisional.

Os trabalhos sobre a utilização de meios de comunicação tais como rádio e teatro mostraram uma rica diversidade de estratégias desenvolvidas a partir das referências locais, tanto em áreas rurais quanto urbanas. Alguns dos projetos são realmente multi-midia, incluindo mini-novelas, paródias, forrós, cordéis, boletins informativos, entre outros (O-69), enquanto alguns investem em práticas artístico-pedagógicas para a elaboração do conteúdo educativo dos espetáculos e material educativo como música e vídeo (O-55).  Um trabalho avaliou a estratégia da campanha “Quebre o silêncio” (PE-DST/AIDS-SP), que visou “estimular a comunicação entre casais heterossexuais estáveis sobre prevenção e os riscos da aids, centrando o foco da mensagem no diálogo, objetivando reduzir a lacuna entre discurso/prática”, e discute suas possibilidades e limites (O-12).

Vários trabalhos buscaram compreender mais sobre a percepção de risco e a avaliação da vulnerabilidade dos indivíduos, assim como sua motivação para testagem. Os estudos mostram que  as mulheres com parcerias fixas não se avaliam como vulneráveis, pelo menos não o suficiente para assumir alguma medida preventiva. Um deles, com 25 mulheres positivas, mostra que na “história de risco” delas, o uso do condom como instrumento de prevenção “era desconhecido”, e as DSTs/AIDS eram consideradas por elas como doenças de homens (apesar  algumas de já terem tido DSTs antes). Essas mulheres só tiveram seu diagnóstico feito depois do adoecimento ou morte de parceiro ou filho (O-43), dado que reforça o achado da já referida pesquisa da Enhancing Care Initiative, ECI (Ayres, 2001), que mostra que apenas cerca de 20% das mulheres se testa em situações fora do pré-natal, ou de doença ou morte de parceiro ou filho.

Os  trabalhos que  discutiram as motivações para o uso ou não-uso do condom masculino, incluindo trabalhos sobre jovens, presos e casais discordantes, apontam para as dificuldades de negociação e a baixa percepção da vulnerabilidade, ou o aparente paradoxo do não uso nos casos dos casais discordantes.  Foi apontado também que a introdução da camisinha em relações estáveis leva a conflitos por sugerir infidelidade, e a dificuldade de usar o método quando se está apaixonada – em um estudo, 39,5% dos entrevistados não usavam quando apaixonados, porém entre as mulheres esse número era de 55,6% (O-52).

Trabalhos que trataram especificamente de treinamento de profissionais de saúde na rede pública de saúde, destacaram a importância da sensibilização para as questões de gênero, do uso de metodologias participativas e da escuta das usuárias, buscando superar as deficiências do aparelho formador. Esses trabalhos mostraram a importância do treinamento específico que aborde tanto questões técnicas como os valores dos profissionais, de maneira a viabilizar uma assistência de fato sensível às necessidades das usuárias.

Em trabalhos sobre a violência de gênero, um deles lidou com histórias de vida de mulheres presas, nas quais “quase todas” incluíam episódios de violência física e/ou sexual (P-14); um outro pretendeu “promover uma consciência de que a prática de sexo seguro é também uma das formas de combate à violência através de um programa de intervenção”, porém não tinha resultados disponíveis. Outro estudo sobre violência foi o de HSH, já mencionado, aqui classificado como violência de gênero (de homens contra homens), e que traz informações muito relevantes sobre este problema que estamos apenas descortinando. 

Finalmente, houve um trabalho de prevenção dirigido à chamada terceira idade, atendido por 35 pessoas, todas mulheres, que se interessaram principalmente para poder repassar esse conhecimento para filhos e netos (P-120).

Este é um quadro geral e provisório do amplo e complexo conjunto de questões sobre gênero e prevenção das DST/AIDS. Como mencionado anteriormente, a esses desafios se somam mais duas urgências – a incorporação dos homens ao debate e ao desenho de políticas, assim como a necessidade de contemplar o respeito e a promoção dos direitos humanos de todos os envolvidos.

A seguir, não sem o risco de simplificações e reduções, buscaremos sintetizar brevemente as informações acima na forma de recomendações.

De acordo com o exposto anteriormente, as áreas mais promissoras para a implementação de ações de prevenção se localizam nas interfaces entre os programas de saúde reprodutiva e de DST/AIDS, e podem estar inseridas  nas ações programáticas já definidas como prioritárias, quais sejam:

-          As evidências de estudos no Brasil e em outros países são claras quanto à necessidade e à urgência da incorporação de ações de fortalecimento das mulheres (sejam elas educativas, de aconselhamento ou de alguma forma de suporte social, econômico ou jurídico) como essenciais para viabilizar a efetividade das propostas de prevenção, uma vez que as desigualdades de gênero estão na origem da vulnerabilidade tanto das mulheres quanto dos homens. É importante reconhecer que esse padrão de gênero deixa homens e mulheres mais vulneráveis à infeção. Como incorporar essa abordagem de gênero é um desafio que já vem sendo assumido em muitas frentes, como menos ou mais êxito, o que exige um esforço especial de avaliação, sistematização e multiplicação das ações mais promissoras, entre elas as que abordem os casais e as que incorporam os homens.

-          A incorporação dos homens parece ser um dos caminhos mais promissores a ser buscado, e o desenvolvimento de experiências nessa direção deveria ser uma prioridade, como recomendado pelos organismo citados anteriormente (5,6). O respeito e a promoção dos direitos humanos de todos os envolvidos é um desafio adicional e urgente.

-          É necessário não apenas integrar as ações de prevenção com as de planejamento familiar, mas superar a des-integração tradicionalmente existente entre elas. Mais do que nunca é central superar a mentalidade meramente prescritiva e incluir o aconselhamento e as ações educativas, propondo rotinas com conteúdos mínimos de aconselhamento, da mesma maneira que temos consensos e rotinas para a prescrição de medicamentos (67). Isto supõe a disponibilidade de métodos (incluindo o condom feminino) e  de profissionais treinados. Uma vez que se sabe que a informação é fundamental mas não suficiente, o trabalho deve incluir a oportunidade de reflexão sobre prioridade aos métodos de barreira, dupla proteção, hierarquia de proteção entre os métodos, responsabilidade do parceiro, comunicação e negociação destes recursos, contracepção de emergência, entre outros temas. O Brasil é um país privilegiado em experiências desta natureza, e nesta nova etapa exige novidades ousadas, como dirigir o trabalho de contracepção também aos homens.

-          O pré-natal é um momento privilegiado para o trabalho, considerando que é nesta ocasião em que uma parte importante das mulheres entrará em contato com a sua condição sorológica, e eventualmente com o diagnóstico de outras DSTs. A melhoria da qualidade deste programa é um pré-requisito para o sucesso de qualquer ação específica. Dadas as evidências da eficácia da combinação tratamento com AZT e melhor via de parto (incluindo a cesárea agendada quando indicada) na redução da transmissão vertical, garantir o acesso a estes procedimentos devem ser considerados de alta prioridade. Isto não exclui que a gestante seja considerada um indivíduo (e não apenas um container), merecedora de tratamento humano e clínico os mais adequados. 

-          Uma abordagem realista da população feminina soropositiva demandaria que os serviços assumam tanto o aconselhamento sobre como engravidar da maneira menos insegura possível (para as mulheres que desejam engravidar); quanto como interromper uma gravidez da menos insegura possível - mesmo no contexto da ilegalidade, quem sabe inspirados pela perspectiva da redução de danos usada no caso das drogas ilícitas. Estes são problemas difíceis, mas fazem parte do cotidiano dos serviços, e uma vez que não os enfrentamos, contribuímos para ampliar a vulnerabilidade destas pacientes, abandonando-as à própria conta e risco.

-          O manejo das demais doenças sexualmente transmissíveis – incluindo o câncer de colo -  deve incluir a abordagem do contexto da vida sexual daquelas pessoas concretas, de forma a buscar superar os riscos de reinfecção, propiciar o tratamento efetivo dos parceiros e a adoção de medidas preventivas. Aqui também o investimento em atividades educativas deve ser considerado uma prioridade, articulado com as demais ações de saúde reprodutiva, incluindo o pré-natal (mais uma vez, um espaço privilegiado de diagnóstico) e a contracepção (o espaço privilegiado de prevenção). 

-          A abordagem das problemas sexuais e afetivas das parcerias é uma “caixa de Pandora” que em geral os profissionais de saúde evitam abrir, pois dela podem sair males com os quais o modelo bio-médico está despreparado para lidar: a violência doméstica, o abuso sexual inclusive na infância, a infidelidade, as dificuldades de comunicação entre mulheres e homens, a desigualdade de relações de poder sexual, entre outros. Por não enfrentar estes problemas, os serviços se sobrecarregam com seus efeitos (das DSTs de repetição às doenças mentais, passando pelas chamadas “queixas vagas”) e perdem em resolutividade, pois melhor seria se soubessem identificá-los e referi-los para os profissionais capacitados para lidar com estas questões. A incorporação da pesquisa de rotina de situações violentas tem sido um passo importante nessa direção, inclusive com a inclusão dos ARV nos casos de violência sexual. 

-          A prevenção secundária nas mulheres, pode ser melhorada pela redução do atraso no diagnóstico e tratamento melhorando o  problema do acesso a serviços. Isso exige por parte dos serviços de saúde a superação da “cegueira de gênero” da abordagem estereotipada da mulher “normal” (heterossexual, monogâmica, casada,  e bem comportada) em oposição à “de risco”, uma vez que paradoxalmente, o risco aqui se associa cada vez mais à suposta normalidade.