O controle da ecologia vaginal tem sido colocado como um dos recursos importantes na contenção da epidemia (14; 41; 20). Sabe-se que a vagina tem mecanismos de defesa a patógenos, que são principalmente a população de lactobacilos cujo metabolismo produz o peróxido de hidrogênio (água oxigenada) e ácido lático, mantendo o pH vaginal ácido o suficiente para impedir a proliferação ou a infecção por bactérias, fungos e vírus como o HIV. É importante ressaltar que os estudos mostram que a chamada flora “saudável” ocorre em menos de 25% das mulheres sexualmente ativas, sendo mais comum entre as que não entram em contato com o esperma, seja por não ter relações sexuais (com homens) ou por usar métodos de barreira (44). Os estudos mostram a maior vulnerabilidade biológica das mulheres com alterações da flora vaginal; estas alterações podem dizer respeito a presença de lesões que facilitariam o contato com o HIV, mas também alterações ecológicas assintomáticas e sem lesões, como é o caso da vaginose bacteriana, ou VB (41; 45). Essa alteração ecológica chamada VB se caracteriza por uma mudança microbiológica “dramática” na flora vaginal, substituição da flora de lactobacilos produtores de peróxido de hidrogênio por uma variedade de bactérias predominantemente anaeróbicas, entre elas a Gardnerella vaginallis, os Mobiluncus, os Ureaplasma e Micoplasma, entre outros, sem necessariamente haver qualquer reação inflamatória – por isso vaginose, e não vaginite. As mulheres podem ter alterações da flora normal sem a presença de qualquer sintoma, tais como aumento do volume do corrimento ou do seu cheiro (47;54). Infelizmente até o presente, temos “mais perguntas que respostas” sobre a BV (44). Estudos mostram que o tratamento da VB e a re-colonização vaginal com lactobacilos são recursos importantes na prevenção da infeção pelo HIV 1, gonorréia e tricomoníase (48). Um estudo recente mostrou que a G. vaginalis, uma das bactérias relacionadas à VB, está associada ativação da expressão do HIV tipo 1 (42).[i]
O manejo da VB, como das outras afeções vaginais que compõem a chamada “ginecologia banal”, tais como a candidíase e a tricomoníase, e a menos reconhecida vaginite citolítica, depende em certa medida do seu diagnóstico etiológico, que pode ser feito pela presença dos sintomas e do exame a fresco da secreção vaginal, no qual se encontram as células pistas e ausência de lactobacilos. Na ausência de um microscópio que viabilize o exame a fresco, pode-se recorrer ao diagnóstico sindrômico e ao tratamento com metronidazol, local e/ou oral, que é ativo também contra os tricomonas.
Na prática, o que temos visto na rede pública com a qual temos contato é o tratamento com cremes vaginais com múltiplos agentes (em geral uma associação de um agente contra a tricomoníase com um contra fungos), levando a mais distorção da flora vaginal e infeções reincidentes[ii]. O tratamento simultâneo do parceiro e o uso de barreira durante o tratamento são condições hoje consideradas indispensáveis ao sucesso do tratamento, requisitos que em geral esbarram nas mesmas dificuldades de negociação envolvidas nas relações de gênero em geral. Ressalte-se que essa é uma enorme dificuldade para os profissionais, documentada por vários dos trabalhos apresentados no III CBP.[iii]

[i] Embora esta seja a afecção vaginal comum, em geral a mais freqüente na prática dos ambulatórios de saúde da mulher, até pouco tempo atrás a vaginose era considerada um problema menor, porque nem sempre dava sintomas, e não era necessariamente tratada; hoje sabe-se que esta condição deixa a vagina “desprotegida”, tanto para outras infecções transmitidas pelo sexo, doença inflamatória pélvica e inflamação do colo do útero, como também leva a muitos problemas na gravidez, sendo associada a abortamentos tardios e partos prematuros. Por estes motivos, hoje se acredita que a vaginose deve ser sempre tratada, em mulheres com ou sem o HIV, grávidas ou não, e o seu tratamento deve ser acompanhado com o monitoramento do retorno da flora normal e o controle das reinfeções, que são freqüentes (20). Como não se sabe ao certo a causa da VB, alguns autores não têm afirmado seu caráter sexualmente transmissível. Dada a presença na vagina de bactérias associadas à flora intestinal, especula-se sobre a contaminação anal, através de hábitos de higiene ou da relação anal seguida de penetração vaginal desprotegida. O tratamento do parceiro é polêmico, mas a maioria dos autores recomenda o tratamento simultâneo, pois ainda que o caráter sexualmente transmissível das vaginoses não seja claro, o tratamento do parceiro é associado a uma menor reinfecção (47;54). Outros estudos têm mostrado consistentemente que os mesmos fatores associados à VB estão associados às outras DSTs, donde recentemente se tem concluído que esta afecção deve ser sempre tratada como sendo sexualmente transmissível (50). O Manual de Controle de DSTs da CN-DST/AIDS não recomenda o tratamento e a notificação dos parceiros no casos de VB, apenas na tricomoníase. Nos trabalhos apresentados no III CBP, há uma diferença na classificação das DSTs e das afecções vaginais, havendo aqueles que classificam as atualmente chamadas VB como infecções pela G. vaginais (considerada atualmente como apenas um dos agentes da VB). Um dos trabalhos sobre o perfil da demanda de mulheres em uma clínica pública de DSTs encontrou uma prevalência de VB de nada menos que 71,1% em sua clientela (P-55). Os trabalhos descrevem ainda a alta prevalência de candidíase vaginal e de tricomoníase, ainda que menores que a prevalência da VB.
[ii] Shirley Miranda, apresentação no Seminário sobre Ecologia Vaginal (CFSS/Isaúde, 2000). Esses tratamentos com múltiplos agentes constam do algoritmo do Manual de Controle de DSTs recomenda que na ausência de microscópio, de teste das aminas e de fita de pH vaginal, na presença de corrimento vaginal deve-se “tratar candidíase, vaginose bacteriana e tricomoníase”. Esse documento propõe que o tratamento específico para tricomoníase e VB deveria ser usado apenas quando pode-se aferir o pH vaginal e esse for maior que 4,5, ou com teste de aminas positivo.
[iii] Alguns estudos têm apontado que a VB pode ser tratada de um modo muito simples, através de uma única lavagem vaginal com o peróxido de hidrogênio (a velha água oxigenada) a 3%, tendo ainda a vantagem de recuperar o pH vaginal na grande maioria dos casos (52). Essa abordagem mereceria uma experimentação mais séria na rede pública, talvez mesmo com um estudo multicêntrico, por sua simplicidade e custo-efetividade – desde, claro, que não negligencie o tratamento do parceiro.