Gênero e prevenção das DST/AIDS 

Simone G. Diniz

Introdução:

Este documento é uma versão da consultoria solicitada pela Unidade de Prevenção da Coordenação Nacional de DST/AIDS (CN-DST/AIDS) em junho de 2001, para subsidiar diretrizes para a prevenção de DST/AIDS em mulheres, com um enfoque de gênero. O trabalho tomou como ponto de partida o documento “Diretrizes e Políticas de Prevenção e Controle de DST/AIDS em Mulheres” (1997), elaborado pelo grupo de trabalho constituído pela CN-DST/AIDS para aprofundar este tema.

Com base na solicitação referida, foram realizadas uma revisão bibliográfica e entrevistas informais com profissionais de saúde tendo como eixos três temas: uma atualização do quadro epidemiológico das DST/AIDS entre mulheres no Brasil e suas tendências; um balanço dos estudos mais recentes sobre eficácia e segurança dos assim chamados recursos biológicos disponíveis para a prevenção em mulheres, e em terceiro lugar, um levantamento preliminar das experiências sociais e comportamentais dirigidas às mulheres e/ou com enfoque de gênero no Brasil nos últimos anos, tendo como uma das referências os resumos dos trabalhos apresentados no III Congresso Brasileiro de Prevenção das DST/AIDS (III CBP). No decorrer do processo, as informações de III CBP foram distribuídas pelo conjunto do texto, pois se avaliou que ali melhor contribuiriam para exemplificar as possibilidades e limites das propostas de intervenção[i]. Considerou-se a importância de um enfoque de gênero para o trabalho, já colocado no documento de 1997, no contexto do esforço atual para examinar a epidemia, a partir de seus determinantes sociais mais amplos, para além das suas dimensões biológicas, de forma a contribuir para aprofundar a reflexão sobre as dificuldades, paradoxos e impasses enfrentados nas ações de prevenção  dirigidas à população feminina. 

A reflexão conceitual sobre gênero e suas interfaces com a saúde da mulher em geral, e com a prevenção das DST/AIDS em especial, é bastante rica e complexa, e não caberia nos limites desta consultoria senão referir alguns dos trabalhos recentes de levantamento destas interfaces, possibilidades e limites (1). Nos limites deste trabalho, consideraremos o gênero como o sexo socialmente construído (2), ou ainda, como o conjunto de dispositivos pelos quais uma sociedade transforma a sexualidade biológica em produtos da atividade humana, e nesse conjunto se satisfazem estas necessidades humanas transformadas (3).

O gênero é um construto social e cultural que estabelece valores diferenciados  para homens e mulheres, e as formas como eles (homens e mulheres) se relacionam na sociedade. É um construto específico em cada cultura – há diferenças significativas nas quais os homens e as mulheres podem e não podem ser comparados aos outros. Mas o que há de consistente entre as culturas é que há diferenças entre os papéis de homens e mulheres, no acesso aos recursos produtivos e na autoridade para tomar decisões. Este poder diferenciado entre os gêneros está articulado de forma complexa na vivência da sexualidade. O poder diferenciado na esfera sexual amplia a vulnerabilidade tanto de das mulheres quanto de homens por várias razões, muito presentes mesmo nos dias de hoje, como veremos adiante. No caso das mulheres, isso se dá pela expectativa de que as mulheres “direitas” devam ser ignorantes e passivas sexualmente; pelo valor dado à virgindade vaginal; pela cultura do silêncio sobre as doenças de transmissão sexual; pela relação da sexualidade com a dependência econômica das mulheres (mesmo dentro do casamento e fora do sexo comercial); e ainda pela violência de gênero contra mulheres adultas, e crianças e adolescentes de ambos os sexos, que está fortemente associada à vulnerabilidade à infecções sexualmente transmissíveis (4, 5) . Mesmo em situações em que a mulher tem situação econômica “independente”, estas desigualdades de gênero estão presentes apesar de ser de forma diferenciada.

Mais recentemente, agências como OMS e UNAIDS têm defendido a abordagem de gênero como imprescindível para a resposta à epidemia, tanto na compreensão e intervenção sobre a vulnerabilidade das mulheres, quanto sobre a vulnerabilidade dos homens. Nessa direção, a resposta à epidemia deve ser baseada no gênero por três razões principais: primeiro, pela a desigualdade de poder social, econômico e cultural; segundo, pela carga desproporcional resultante da epidemia que cai sobre as mulheres: são mais vulneráveis, são muito mais sobrecarregadas pelos cuidados aos doentes adultos e crianças, e sofrem mais a discriminação quando infectadas. Em terceiro, pela evolução diferencial da infecção nas mulheres, seja pela sua biologia, seja pelos vieses discriminatórios de gênero na prevenção e na assistência (6)

A produção brasileira sobre as relações entre gênero e saúde tem sido reconhecida internacionalmente, especialmente por sua capacidade de ser traduzida em políticas públicas de saúde sexual e reprodutiva, desde antes mesmo das Conferências Internacionais de Cairo e Pequim, que consagraram estes conceitos[ii].

No país, a partir da década de  80 o conceito de saúde integral, trazendo a discussão da socialidade e das relações de poder nas questões de saúde da mulher e sua assistência, orientou a organização das ações do Programa de Atenção Integral de Saúde da Mulher (PAISM), em certa medida antecipando  a abordagem de saúde (e direitos) sexuais e reprodutivos que viria a se popularizar nos anos seguintes[iii].

A reflexão sobre gênero e saúde acrescenta ao debate sobre a epidemia de AIDS um conjunto de desafios, entre eles superar a chamada “cegueira de gênero”, que fez com que em grande medida, as mulheres tenham sido invisíveis na epidemia; que sua importância como grupo vulnerável tenha sido subestimada; que as ações dirigidas às mulheres em grande parte se limitem à prevenção da transmissão perinatal – tratando a mulher como meio, e não como finalidade da assistência. E sobretudo, essa discussão aponta para a  dificuldade de reconhecer e lidar com o diferencial de poder entre homens e mulheres como fator determinante da transmissão do HIV/AIDS.  Aqui se incluem questões delicadas como, entre outras, a violência de gênero, física e sexual, contra mulheres e contra crianças de ambos sexos, e o debate sobre as opções reprodutivas no contexto da ilegalidade do aborto, e do risco da orfandade. A esses desafios se somam mais duas urgências – a incorporação dos homens ao debate e ao desenho de políticas, assim como a necessidade de contemplar o respeito e a promoção dos direitos humanos de todos os envolvidos.

A discussão sobre as relações de gênero e a vulnerabilidade dos homens é um dos temas centrais a ser incorporado aos programas de prevenção, trazendo desafios adicionais. É importante aqui partir da evidência de que existem diferentes masculinidades, referidas às diferenças de classe social, raça e etnia, orientação sexual, entre outras variáveis, que tornam os homens consideravelmente diferentes e desiguais entre si, e portanto, enfrentando diferentes situações de vulnerabilidade.  

Em termos gerais, a vulnerabilidade masculina às DST/Aids se constrói a partir da socialização dos homens para um estilo de vida auto-destrutivo, em que o risco não é visto como algo a ser evitado e prevenido, mas enfrentado e superado; e em que o sexo deve ser buscado à revelia do risco e jamais recusado. Some-se a isso a crença de que o cuidado consigo e com o outro são valores, em nossa sociedade, associados ao feminino: homem que é homem nem adoece. Esses repertórios parecem fazem parte  e orientar, em maior ou menor grau, o cotidiano dos homens em geral, a despeito de raça, cor, credo e orientação sexual (OMS/UNAIDS/Papai). Nos limites desse trabalho, lidaremos basicamente com as masculinidades heterossexuais, reconhecendo que a complexidade do debate sobre vulnerabilidade dos HSH exige um espaço específico na prevenção.Por outro lado, é necessário considerar que a tendência à culpabilização dos homens e à vitimização das mulheres, não tem sido útil à organização de programas nem tem ajudado a trazer os homens aos serviços de saúde ou contribuído para que esses mudem suas práticas.

Atualmente, nos encontramos em um momento mais propício para a incorporação desta nova agenda de questões, e embora não tenhamos nenhuma solução mágica ou fácil à vista, cresce o reconhecimento, em  nível nacional e internacional, da importância de ações que busquem, para além da superação da cegueira de gênero, reconhecer questões até então subestimadas pela abordagem meramente biológica, como a necessidade de  intervir mais amplamente no fortalecimento das mulheres e de segmentos masculinos mais vulneráveis e fragilizados e na superação das desigualdades sociais, econômicas e culturais entre mulheres e homens. (6)

É importante ressaltar que o Brasil tem tido um papel especialmente importante no cenário internacional no desenvolvimento de políticas sociais e de saúde criativas e efetivas, preocupadas com a inclusão social e com o combate à discriminação, incluindo setores da sociedade civil organizada, tanto na saúde da mulher quanto no campo das DST/AIDS. Apesar do relativo desencontro entre estas duas vertentes, há todo um campo aberto para a interfecundação.