As mulheres no quadro epidemiológico, tendências

De acordo com o Boletim Epidemiológico AIDS de janeiro a março de 2001, nesse período foram registradas 7099 notificações de aids, totalizando 210447 casos da doença desde 1980, sendo 5 casos de doentes residentes em outros países. Do total, 155792 (74%) são do sexo masculino e 54660 (26 %) do sexo feminino. O número de casos em menores de 13 anos chegou a 7335 (3,5% do total). 

A propagação da infecção no Brasil mostra uma epidemia de múltiplas dimensões que vem, ao longo do tempo, sofrendo extensas modificações em seu perfil epidemiológico. Inicialmente restrita ao eixo Rio-São Paulo e cidades maiores, marcadamente masculina, atingindo especialmente indivíduos homossexuais, hemofílicos e usuários de drogas,  a epidemia passa por processos heterossexualização, feminização, interiorização e pauperização. O aumento da transmissão heterossexual tem como conseqüência o aumento substancial dos casos em mulheres, considerado o mais importante fenômeno hoje da epidemia no Brasil (2).  O crescimento da epidemia torna-se mais diferenciado entre homens e mulheres: entre os homens, observou-se no período de 1994-98 um percentual de crescimento de 10,2% das notificações, enquanto nas mulheres este crescimento foi de 75,3% (1)

Nos primeiros anos da epidemia, no início da década de oitenta, o grupo populacional mais atingido foi o dos homens que fazem sexo com homens (HSH) – homossexuais ou bissexuais. Em 1984, entre os casos notificados, 71% eram referentes a estes homens. Depois da extensa disseminação inicial neste grupo, nos anos anteriores seguiu-se certa estabilização, principalmente entre os homens dos segmentos médios das cidades maiores, como resultado da mobilização social e das mudanças de comportamento para a adoção de práticas sexuais mais seguras. (2)

Nos anos seguintes, vemos uma diminuição da participação proporcional desse grupo populacional entre o conjunto de casos notificados, chegando a apenas 16% dos caso entre 1999/2000.  Por outro lado, temos o aumento da transmissão heterossexual que foi de 6,6% dos casos em 1988 para 39,2% em 1998 (2). No período de 1994-98, os casos de exposição heterossexual ao HIV apresentavam um crescimento de 11%, enquanto os casos de exposição homo/bi tiveram um acréscimo de 8,6% (1). Mais recentemente, dados sugerem um aumento da transmissão entre HSH jovens (70). 

Fonte: CN-DST/AIDS/SPS – Ministério da Saúde, 2000. In: Castilho, 2001

A razão de sexo (razão entre casos de homens e de mulheres) caiu de 24:1 em 1985 para 6:1 em 1990, estando desde 1997 em 2:1. Em cerca de 15% dos municípios brasileiros que tem pelo menos um caso de AIDS notificado, a razão de sexo já se inverteu; a maioria destes municípios têm população igual ou menor que 50 mil habitantes; nesses contextos, a transmissão é predominantemente heterossexual, na faixa etária de 20 a 39 anos, em todos os níveis de escolaridade.

Entre os homens nota-se uma aparente desaceleração da epidemia, principalmente nos grandes centros, enquanto em todo o Brasil se observam os maiores aumentos relativos dos casos em mulheres. Nas cidades com mais de 500 mil habitantes na região Sudeste, a taxa de crescimento da epidemia entre mulheres tem sido de 20% ao ano. A proporção de mulheres entre os casos notificados aumentou de 9,9% no período de 1980 a 1988, para 33,3% entre 1999 e 2000 (1, 2). Seria interessante a comparação do crescimento da

epidemia entre heterossexuais, homens e mulheres, o que daria um quadro mais ajustado ao padrão mais recente de transmissão.

O grupo dos casos notificados por transmissão sangüínea no início da epidemia era composta basicamente por hemofílicos e pessoas que receberam sangue (62% em 1984). Com o controle de sangue e hemoderivados, há uma enorme redução nesses casos, e uma participação crescente dos usuários de drogas injetáveis (UDI). Em 1984, 37% dos casos eram entre os UDI, em 1999/2000, esses eram 99% dos casos de transmissão sangüínea.  Esta grande participação dos UDI  nas ocorrências de AIDS teve um papel fundamental na disseminação dos casos entre mulheres, usuárias de drogas ou parceiras de UDI, além da disseminação nas rotas do tráfico e de consumo, para os municípios menores. 

Entre os municípios de 50 a 500 mil habitantes, verifica-se a predominância da categoria de transmissão dos usuários de drogas, em todos os períodos de tempo, enquanto nos municípios de menos de 50 mil habitantes, a transmissão heterossexual constitui a maioria dos caso no último período de tempo. Com relação à idade, 70% dos caso notificados em ambos os sexos, estavam na faixa entre 20-39 anos. Note-se que  a faixa entre 13-29 anos caiu de 37,3% em 198-1988 para 30,1% e, 1998/1999, enquanto os caso de mais de 30 anos aumentaram de 60,6 para 69,7% no mesmo período. O grupo mais jovem, entre homens e mulheres, é o de transmissão sexual e de usuários de drogas (coorte dos nascidos nas décadas de 60 e 70),   enquanto os mais velhos são os HSH (coorte dos nascidos nos 40 e 50). (2)

Fonte: CN-DST/AIDS/SPS – Ministério da Saúde, 2000/In:Castilho, 2001

No que diz respeito à pauperização da epidemia, a escolaridade tem sido utilizada como variável indireta de situação sócio-econômica, o que veio a refletir o aumento da epidemia entre aqueles com menor escolaridade.

No início da epidemia, a quase totalidade dos caso tinha escolaridade superior ou média (76% em 1985); nos anos subsequentes, houve uma tendência de aumento de casos com menor escolaridade.

No período entre 1999-2000, entre os caso com escolaridade informada, 74% eram analfabetos ou haviam cursado até a quarta série do ensino fundamental. Para homens, há uma redução dos indivíduos com maior escolaridade no decorrer dos anos, porém para as mulheres, desde o início da epidemia as proporções no grupo de menor escolaridade já ultrapassavam 70%, se mantendo relativamente estáveis. Entre os homens, 2,8% são analfabetos, cifra que sobe a 5,1% entre as mulheres (2).

Tabela 1 – Taxas de incidência de aids, segundo sexo e grau de escolaridade* para indivíduos com 20-69 anos de idade por ano de diagnóstico. Brasil, 1990-97

*Casos com escolaridade ignorada foram corrigidos por um modelo de análise discriminante. ** As tendências foram analisadas para o período de 1990-96. ***Valores do nível de significância descritivo.

Fonte: CN-DST/AIDS/SPS – Ministério da Saúde, 2000/In: Castilho, 2001

Fonte: CN-DST/AIDS/SPS – Ministério da Saúde, 2000/In: Castilho, 2001 (8)

As informações até aqui apresentadas são os casos de AIDS, aqueles que chegaram ao estágio mais avançado da imunodepressão,  ou seja, esses dados não refletem o número de infectados pelo vírus, e que possivelmente adquiriram o vírus há 10 anos atrás, ou mais. Considerando que os atuais recursos de diagnóstico e tratamento estão interferindo na história natural da doença, em consequencia,  é possível que um grande número de pessoas infectadas permaneçam sem preencher os critérios que definem o caso de AIDS, não sendo assim detectadas pelos sistemas de informação.  Esta situação leva a distorções na interpretação da evolução da epidemia, com importantes conseqüências na implantação de políticas sociais relacionadas à epidemia (8).

Szwarcwald e Castilho estimaram em 536.920 o número de pessoas de 15-49 anos infectadas pelo HIV, dos quais 0,4% corresponderiam às gestantes, ou cerca de 12.898. De acordo com dados do Ministério da Saúde, em 1998 apenas 2.512 mulheres receberam AZT injetável no momento do parto, ou apenas 19,5% do total das grávidas portadoras do HIV. Este número é muito pequeno, considerando que a enorme maioria das gestantes se dispõe ao diagnóstico sorológico, e que o medicamento está disponível nos serviços. Esta triste realidade levou a iniciativas como  a criação do Sistema de Vigilância de Gestantes HIV Positivas e Crianças Expostas, que buscará melhorar as condições de diagnóstico, tratamento e monitoramento das ações nas mulheres e crianças. (8)

Fonte: CN-DST/AIDS/SPS – Ministério da Saúde, 2000/Castilho, 2001 (8)

No que diz respeito às pesquisas comportamentais que possam contribuir para a compreensão da vulnerabilidade das mulheres à epidemia de HIV/AIDS, alguns estudos recentes trazem dados muito relevantes para a compreensão do contexto das relações de gênero e a vulnerabilidade das mulheres. A primeira delas é o estudo sobre o comportamento de conscritos do exército, realizado em todo o Brasil. Embora o trabalho se refira a esse grupo específico, não permitindo generalizações para a população como um todo,  ele sugere que há uma considerável resistência do jovem brasileiro – a faixa etária que mais usa o preservativo – ao uso dessa proteção. Conforme o trabalho, a maior resistência ao uso é entre os rapazes das regiões Norte e Centro-Oeste. O percentual de "uso de preservativo em todas as vezes" variou de 37% a 42%, do menor ao maior nível de escolaridade respectivamente. O estudo mostra que, se é nítida a influência da escolaridade na prática sexual protegida, o mesmo não pode ser comentado a respeito do grau de conhecimento e da vulnerabilidade de pegar AIDS, que parecem ter efeito apenas entre aqueles que "nunca usam camisinha". Não há coincidência entre a suposição de uma situação e a prática de fato. Ao contrário, entre os que   responderam que "não transariam com a namorada sem camisinha", apenas 54% afirmaram usar  a camisinha em todas as vezes. (15, 7)

Outro trabalho muito importante é o “Comportamento Sexual da População Brasileira e Percepção do HIV/AIDS” (CEBRAP/MS, 2000).  Realizado em 1998 com uma amostra de 3600 indivíduos de 16 a 65 anos, a pesquisa mostrou que 80% das pessoas eram sexualmente ativas, porém os homens iniciavam a vida sexual mais cedo, a mantinham até uma idade mais avançada, tinham mais parcerias e mais parcerias  eventuais, e faziam uso de álcool e de drogas quando das relações sexuais com maior freqüência, o que estava relacionado com uma pior capacidade de usar o condom. Sobre as mulheres, o estudo mostra que, mesmo com a redução da idade de início da vida sexual, maior para as meninas, elas ainda iniciam a vida sexual mais tarde (antes dos 15 anos, 32% das meninas contra 47% dos meninos), têm menos parceiros e mais parcerias estáveis (entre os homens, 20% têm relações eventuais no contexto de uma parceria estável, contra apenas  4% das mulheres), se percebem mais em situação de risco do que os homens, sabem mais sobre o HIV e como prevenir a infeção que os homens, mesmo nas faixas mais baixas de escolaridade, e apesar disso, declaravam usar menos o preservativo do que os homens - ou melhor, declaravam que o parceiro usava. Mesmo na faixa de maior uso do preservativo, entre 16 e 25 anos, 53% dos homens contra 35% das mulheres utilizavam este recurso. O grupo que menos usa preservativo é o das mulheres com parcerias estáveis, com apenas uma em cada 5. Este quadro é bastante ilustrativo das diferenças entre conhecimento, consciência do risco e capacidade de negociar a proteção do preservativo no contexto das relações de gênero.

Outro trabalho que traz muitas informações relevantes para pensar a vulnerabilidade das mulheres é o “O Brasil no Estudo Multipaíses Sobre a Saúde da Mulher e a Violência Doméstica”[i] (16). Os dados preliminares deste trabalho, que pesquisou 2163 domicílios na região urbana de São Paulo e 2136 na área  rural em Pernambuco, parecem confirmar estudos internacionais quanto à prevalência de violência  física e/ou sexual nas relações com o parceiro: o relato de episódios de violência estava presente como experiência ocorrida pelo menos uma vez na vida de cerca de uma em cada quatro das mulheres na área urbana e  de cerca de um terço delas na área rural. O estudo mostra que já fizeram o teste para o HIV quase a metade das mulheres em São Paulo e apenas uma em cada vinte mulheres na área rural de Pernambuco. A freqüência relativamente alta do teste em SP reflete a exposição às campanhas e à mídia, o que possivelmente atinge os mais jovens, contribuindo para uma maior percepção da vulnerabilidade; assim como o acesso ao teste no pré-natal. A disponibilidade do teste e do aconselhamento na rede pública contribuem para essa proporção. Entre as mais velhas pode haver uma menor percepção da vulnerabilidade, associada às parcerias estáveis e antigas, enquanto o nível educacional permitiria maior acesso à informação. A diferença dramática da cobertura em PE pode refletir a menor oferta de serviços de saúde em geral e do teste na rede pública, assim como a diferente percepção da vulnerabilidade coletiva, associada à menor concentração da epidemia naquela região.

Dados preliminares indicam que entre as mulheres que sofrem violência sexual ou física, o recurso ao teste parece ser menor que entre as que não enfrentam este problema, mesmo entre as que sofreram violência sexual. O trabalho também aponta para o contexto mais amplo de vulnerabilidade no qual estas mulheres estão colocadas, confirmando estudos de outros países: entre aquelas que enfrentam a violência física e/ou sexual, a capacidade de auto-cuidado parece ser menor, embora haja grande consumo de serviços, o que parece refletir um peculiar padrão de uso de serviços (caracterizado por queixas vagas e  menor busca por recursos efetivos de saúde), seja quando se trata da saúde reprodutiva, como no caso da prevenção do câncer de colo, seja quando se trata de DSTs ou da testagem para o HIV.

No estudo são trabalhadas hipóteses, levantadas em pesquisas de outros países, que apontam uma diminuição da capacidade de preservar a própria saúde associadas a relações violentas, o que se traduz por maior adesão a hábitos prejudiciais à saúde como o  tabagismo e alcoolismo. Esses estudos mostram também uma associação das relações violentas com dificuldades mesmo de preservar a própria vida, como por exemplo, no significativo aumento de vários sintomas de sofrimento emocional, incluindo a freqüência de pensamentos suicidas e de tentativas de suicídios (17).

Estes dados mostram o difícil e complexo contexto em que as mulheres têm que lidar com a negociação de relações sexuais protegidas: para muitas mulheres, as tentativas de comunicação com os parceiros podem desencadear ou agravar conflitos que levam à violência. Além das dificuldades de comunicação e negociação,  a hierarquia de prioridades sobre a promoção ou preservação da saúde ou da própria vida parece ser distinta no contexto de relações violentas. Uma revisão dos estudos sobre a relação entre violência, comportamento de risco e saúde reprodutiva (17) mostrou que os indivíduos que foram abusados sexualmente estavam mais freqüentemente envolvidas em relações com sexo desprotegido, tinham múltiplos parceiros, e trocavam sexo por dinheiro ou drogas. Um estudo na Índia mostrou que os homens que tinham sexo extraconjugal estavam também envolvidos em violência contra as esposas numa proporção 6.2 vezes maior que os outros, e ainda, que aqueles homens que tinham sintomas de DSTs eram 2,4 vezes mais associados a agredirem as esposas que os não agressores (18). Outro estudo mostrou que a violência ou sua ameaça, e o medo do abandono pelo parceiro, são barreiras muito importantes para as mulheres que precisam negociar camisinha, discutir fidelidade, ou mesmo de sair de uma relação evidentemente arriscada para elas (19).

Esta pesquisa brasileiroa (16) mostra ainda que entre as mulheres com uma história de sexo forçado, quatro em cada dez tinham menos de 15 anos, indicando que há uma alta prevalência de violência sexual nos primeiros anos da idade reprodutiva, ou mesmo antes do seu início. Neste estudo, uma em cada 8 mulheres iniciou sua vida sexual com um estupro. Iniciar a vida sexual com violência parece ser uma problema sério também para os homens: um dos estudos apresentados no III CBP DST/AIDS mostrou que em um grupo de HSH, 27% deles havia iniciado sua vida sexual através de uma relação forçada (CP/P-65)

É necessário também, ao analisar a epidemia, considerar o recorte étnico e racial. No contexto da heterossexualização, interiorização e pauperização de epidemia,  as mulheres negras se encontram em situação especialmente vulnerável, por sua maior exposição às conseqüências da violência estrutural e menor acesso aos projetos de prevenção, assim como maior exposição ao tráfico e à oferta de drogas ilícitas (11). Além disso, como o movimento de mulheres negras tem mostrado, as práticas de aconselhamento nos serviços públicos de saúde, por suas características sexistas, paternalista e racistas, prejudicam em especial as mulheres mais excluídas e afrodescendentes (11).