É com prazer que trazemos ao público de língua portuguesa mais um exemplar da revista Questões de Saúde Reprodutiva. Esta terceira edição da nossa revista busca abordar o tema da morbimortalidade materna a partir de uma perspectiva ampla, que inclui o aborto e suas complicações quando realizado de modo inseguro e os problemas que as mulheres com HIV enfrentam quando grávidas. Isto por que temos a compreensão de que todos estes agravos representam faces diversas de uma mesma moeda, qual seja a precariedade na oferta de serviços de saúde sexual e reprodutiva de ampla cobertura e boa qualidade para as mulheres, em especial as mais pobres e que vivem em países pobres ou onde existem grandes desigualdades sociais.

Questões de Saúde Reprodutiva Vol.3 – no.3 – agosto/2008 Mortalidade e morbidade materna

A identificação e análise das razões pelas quais a saúde sexual e reprodutiva das mulheres é colocada em segundo plano em muitos dos sistemas de saúde nacional é complexa e foge do escopo desta apresentação. No entanto, a consistência da relação entre precários indicadores de saúde sexual e reprodutiva e desigualdade de gênero em nível global sugere que, ao lado dos determinantes mais específicos a cada país, como fragilidades do sistema e dos serviços de saúde, modelos específicos de financiamento ou mesmo dificuldades de incorporação tecnológica ,existe também um poderoso determinante subjacente à falta de priorização da saúde sexual e reprodutiva das mulheres nos planos e políticas de saúde dos diferentes governos, qual seja o pequeno valor social atribuído ao sujeito mulher e a naturalização da sexualidade e da reprodução biológica. Ou, dito de outra forma, existe uma idéia de que os atos sexuais são realizados como resposta a “instintos”, a reprodução é a decorrência “natural” do sexo e, pelo fato de as mulheres acolherem em seus úteros fetos que no futuro darão origens a novos seres humanos, a reprodução humana é um “assunto de mulher”.

Sem dúvida, a reprodução biológica dos seres vivos é um processo da natureza. No entanto, no mundo humano nada é tão somente “natural”. A reprodução humana é um fato social complexo e totalmente atravessado pela cultura. Ter filhos traz consigo as representações de cada grupo social sobre quando, com quem e em que condições os filhos são bem vindos, e também sobre quem é responsável pela sua criação, incluindo a provisão de alimentos e a garantia de moradia, educação e inserção em algum grupo social ou familiar.

Do mesmo modo, o exercício da sexualidade não responde a um suposto instinto. A produção do desejo sexual humano e sua realização estão mediadas por valores, crenças, símbolos, imagens e regras culturais. As normas sociais para o exercício da sexualidade por homens e por mulheres são distintas, bem como a atribuição cultural de responsabilidade sobre as conseqüências da prática sexual. Dentro da perspectiva de que as mulheres devem ter uma vida sexual restrita (reminiscência do período em que não havia contracepção e que o homem queria ter certeza de quem eram seus filhos de sangue para efeitos de herança) é entendido que qualquer efeito inesperado do sexo em mulheres – gravidez, DST ou a infecção pelo HIV) deve recair sobre a mulher, como uma punição por uma suposta transgressão sexual. Ou, o que muitas vezes dá no mesmo, de atribuir os efeitos esperados e desejados, por exemplo, a gestação e posteriormente a criação do filho, como um privilégio do “ser mulher”, que, por esta razão, deverá ter os ônus assumidos por elas apenas.

De fato, nas sociedades ocidentais modernas existe uma prática de responsabilizar as mulheres pela reprodução biológica, como se, pela circunstância de o feto se desenvolver dentro de seus úteros e se alimentar, após nascido, do seu leite, tornasse as crianças uma produção das, e para as mulheres, retirando o caráter sócio histórico que constitui cada sujeito humano. Essa prática repousa sobre a concepção, igualmente equivocada, de que as crianças são um bem para as suas mães, posto que as mulheres se realizariam por meio da maternidade, e portanto qualquer dor ou problema enfrentado durante e gestação ou parto, e posteriormente, já está a priori recompensado. A supressão do valor social e para o Estado das crianças, futuros adultos produtivos e consumidores, atribuindo-lhes valor como objetos das mulheres, opera uma primeira desvalorização dos atos de gestar, parir, aleitar e cuidar.

A segunda operação de desvalorização da reprodução não mais decorre da negação da importância intrínseca de cada ser humano para o mundo e para cada país, mas da própria desqualificação das mulheres e seus corpos. Assim, se as crianças são a conseqüência do usufruto sexual, consentido ou não, do corpo das mulheres por homens, este corpo e o sujeito que o habita parecem não ter valor em si ou para si. Por isso a morte de uma mulher no momento mesmo em que está trazendo a sociedade um novo membro, produzido por uma ação que envolveu duas pessoas - e onde seguramente uma delas, o homem, tinha total controle do que estava fazendo- causa aparentemente tão pouca emoção.

Só a profunda desqualificação dos sujeitos mulheres e seus corpos, e do ato de gerar e parir explica que, mesmo sendo já sobejamente conhecidas as ações e tecnologias necessárias para que uma mulher não morra ao dar à luz, isto ainda aconteça. Do mesmo modo, só um profundo desrespeito para com as mulheres explica que um mesmo Estado que deixa uma mulher morrer ao dar à luz um filho desejado e muitas vezes planejado, penalize uma mulher que decida interromper uma gravidez, muitas vezes fruto de uma relação sexual não consentida, não planejada, em que o contraceptivo usado com responsabilidade falhou ou em que a mulher foi impossibilitada do seu uso. Do mesmo modo, só a profunda desqualificação dos sujeitos mulheres e seus corpos explica que se invista muito mais recursos para evitar que um bebê gerado por uma mulher com HIV se infecte do que para prevenir a infecção nas mulheres .

Evidentemente pode ser que a prevenção da transmissão vertical do HIV seja mais fácil de ser implementada que a da transmissão heterossexual do vírus; que também não existam serviços de saúde sexual e reprodutiva que acessem os homens e forneçam a eles as informações e orientações básicas necessárias para que eles se tornem co-responsáveis pelas conseqüências dos seus atos sexuais e reprodutivos; e que as mulheres são muitas vezes agentes ativos da sua vida sexual.

Com todos estes argumentos concordaremos, assinalando que eles reforçam o nosso argumento central, de que é necessário olhar a saúde reprodutiva das mulheres a partir da perspectiva que considera as atribuições sociais em torno do masculino e do feminino e as hierarquias e desigualdades sociais que destas atribuições se derivam.

Sabe-se que a redução do óbito materno pode ser obtida com uma equilibrada combinação entre ações de educação sexual, melhora na qualidade da atenção primária em saúde como um todo, melhora no atendimento ao parto, considerando a maior agilidade nos sistemas de referência e manejo das emergências obstétricas e a redução do abuso de intervenções desnecessárias. Sabe-se também que o aborto inseguro é uma das causas importantes do óbito materno, em especial em países pobres, sendo também resultado da falta de acesso das mulheres a métodos contraceptivos seguros, a uma boa informação sobre saúde sexual e reprodutiva e também de autonomia no exercício da sexualidade. Ou seja, uma política que articulasse ações e informações sobre saúde sexual e reprodutiva à oferta de serviços de boa qualidade e ampla cobertura já estaria contribuindo para minimizar esses dois agravos. Do mesmo modo, o acesso à informação e aos meios de prevenção sexual também tem impacto sobre a epidemia do HIV entre as mulheres, pois não se pode dissociar a saúde e segurança reprodutiva da infecção pelo HIV entre mulheres, dado que esta também decorre, em última instância, da falta de autonomia sexual feminina e da negligência dos estados em desenvolver políticas de conscientização dos homens sobre seus atos sexuais.

Para muitas mulheres, a gestação acontece no mesmo contexto em que ocorre a infecção pelo HIV: por meio de relações sexuais desprotegidas com um parceiro que não conhecia a sua condição sorológica ou não se dispôs a declará-la, e não quis ou não pôde usar preservativo. Para muitas dessas mulheres, o diagnóstico da infecção ocorre concomitantemente ao diagnóstico da gravidez. Em todos os países mais fortemente afetados pela epidemia do HIV, as estratégias de redução da transmissão vertical do vírus associam a testagem sorológica das mulheres às ações de cuidado pré-natal, sendo este, portanto, o principal meio de diagnóstico da infecção neste grupo.

Ora, uma mulher saber-se simultaneamente grávida e com HIV, onde não existe a opção de interromper esta gestação de modo seguro, onde o tratamento adequado, solidário e de qualidade para si não está totalmente assegurado, e onde ainda existe um forte preconceito contra portadores do HIV, é uma experiência eivada de temores, ambigüidades e contradições. Discriminação pelos serviços de saúde, efeitos colaterais dos medicamentos utilizados para impedir a infecção do feto, insegurança quanto a seu futuro e o do seu filho são vivências que marcam silenciosamente esta gestação.

Da mesma maneira que é marcada por medo e insegurança a trajetória das mulheres que, por alguma razão, decidem que não podem prosseguir com uma gestação e têm que se valer de práticas clandestinas que, na maioria das vezes, exigem o recurso a um serviço de saúde para os cuidados das complicações decorrentes da prática insegura. Nesses serviços, onde deveriam ser acolhidas, atendidas e cuidadas muitas vezes serão julgadas e maltratadas como forma de punição.

Também será de medo e insegurança a trajetória da mulher gestante, em trabalho de parto, que deve se deslocar, muitas vezes sozinha e sem um transporte adequado, para um serviço de saúde em busca da realização do seu parto. Sem ter certeza de que haverá vaga e uma equipe capaz de aplicar toda a tecnologia hoje disponível para o acompanhamento do trabalho de parto, sem dúvida esta mulher estará mais próxima do vaticínio bíblico de que “parirás na dor” do que da idéia de que está se aproximando do momento da realização plena do seu ser.

Embora escassa, já existe alguma literatura que busca articular a questão da morbimortalidade materna, na sua interface com a epidemia do HIV e com uma especial atenção sobre a contribuição da ilegalidade do aborto para a magnitude deste agravo, da qual uma pequena amostra está contemplada neste número. Esperamos com esta terceira edição da revista Questões de Saúde Reprodutiva inspirar pesquisadores, profissionais de saúde, gestores e gerentes de serviços, ativistas e demais interessados para maiores incursões no tema, seja desenvolvendo intervenções, a exemplo das várias aqui relatadas, seja realizando pesquisas ou ações de incidência política. Porém, o nosso maior desejo é contribuir com o entendimento de que os nossos compromissos de “Saúde para Todos”, “Acesso Universal à Saúde” ou com as Metas de Desenvolvimento do Milênio não serão cumpridos sem um profundo comprometimento com a promoção da equidade de gênero e da saúde sexual e reprodutiva das mulheres.