A violência contra as mulheres como questão de saúde no Brasil

Simone G. Diniz[1]

Na última década tivemos uma ampliação da visibilidade da violência de gênero como problema de saúde pública, com uma aceleração do desenvolvimento de respostas do setor saúde e de pesquisas no campo, com seus alcances e limites. Se consideramos as primeiras iniciativas informais criadas ainda na década de oitenta, podemos dizer que no Brasil temos quase 20 anos de desenvolvimento de respostas e políticas na interface da violência com a saúde. A seguir, apresentamos um mapeamento exploratório da produção de evidências (Sullivan, 2001; NHS, 2004.) sobre a magnitude da violência de gênero e de seus impactos sobre a saúde, da criação de respostas institucionais frente às várias formas de violência, e algumas das questões em aberto para o debate neste campo.

Esse texto é um capítulo da pesquisa  “25 anos de respostas brasileiras em violência contra a mulher”, desenvolvida pelo Coletivo Feminista de Sexualidade e Saúde, com o apoio da Fundação Ford. Para a elaboração deste trabalho, fizemos entrevistas semi-estruturadas com informantes-chave do movimento de mulheres, pesquisadoras, e pessoas envolvidas com serviços e com a formulação de políticas, em todas as regiões do Brasil. Foi também feita análise de documentos institucionais, relatórios de pesquisa e publicações do movimento de mulheres. No decorrer do trabalho, desenvolvemos um banco de dados de serviços, que também foi utilizado como fonte de informações.

A definição de um tema como objeto de trabalho em saúde, a aceitação de sua respeitabilidade e magnitude, assim como a disponibilidade de recursos humanos e materiais para a produção de evidências empíricas e desenvolvimentos conceituais, são questões fundamentalmente políticas. No caso da violência de gênero, dependeram (e ainda dependem, embora o campo já tenha conquistado considerável "sustentabilidade"), de um movimento social que pressione por mudanças, e que desenvolva alianças com serviços e com as instituições produtoras de conhecimento. Depende também da correlação de forças local, nacional e mesmo internacional, do desenvolvimento de redes de pesquisa e de intercâmbio acadêmico, como veremos.

Introdução: breve nota histórica

Desde o início da "segunda onda" do feminismo, a partir da década de 60-70, o movimento internacional de mulheres teve a violência doméstica e a saúde como temas centrais na sua agenda. Porém o entendimento das relações entre a violência sofrida pelas mulheres e sua saúde não foi óbvio nem automático, uma vez que havia um silêncio, uma ausência de discurso sobre o tema. Os grupos de mulheres que abordavam um tema ou outro na maioria das vezes não eram os mesmos. A interlocução entre essas formas de ativismo foi aos poucos se desenvolvendo nas alianças que surgiram como a criação de serviços pelo movimentos de mulheres, na década de setenta (BWHBC, 2005). No Brasil, o surgimento de um movimento de mulheres contra a violência com os SOS Mulher  na década de 80, inspiram políticas públicas como as Delegacias da Mulher, marcando um momento de definitiva visibilização do problema.

Desde meados da década de oitenta, os grupos feministas que tinham a saúde como sua prioridade já eram mobilizados para atender os casos de violência, em que estivessem envolvidas questões de saúde, identificadas por outros grupos de mulheres ou referidas pelas recém-criadas Delegacias da Mulher. Estas demandas podiam incluir desde aspectos de saúde emocional até questões como contracepção de emergência ou tratamento de DSTs, exigindo novos conhecimentos e a articulação com outros serviços.

Muitos serviços, profissionais e pessoas de nossas redes informais de contatos nos referiam casos das mais diversas formas de violência, por se tratar de um serviço que, embora sem qualquer especialização para lidar com o tema, poderia oferecer apoio e solidariedade  para aquela mulher, para além da ajuda concreta em acessar os poucos recursos então disponíveis (CFSS, 1999).

Isto contribuiu para chamar a atenção sobre a complexidade das relações entre saúde e violência e a conseqüente necessidade de uma abordagem interdisciplinar do problema. Este processo levou a uma aproximação dos dois campos de militância e para o desenvolvimento de formas de atendimento até então inexistentes (CFSS, 1999).

Nos governos municipais progressistas eleitos em 1988 surgem várias políticas "experimentais" na interface entre violência e saúde, influenciados pela entrada de feministas nestes governos (1. Macaulay, 2006). Um exemplo dessas experimentações é a criação dos primeiros programas de atenção à mulher vítima de violência em Centros de Saúde em São Paulo a partir de 1989, na gestão da prefeita Luíza Erundina, com uma importante ênfase na saúde mental dessas mulheres. Neste mesmo governo, surgem também iniciativas como a do Programa de Aborto Legal para as mulheres que sofreram violência sexual em 1989. Esta iniciativa já tinha sido proposto anos antes no Rio de Janeiro, porém inviabilizado por pressões da Igreja Católica (Teles, 2003).

Em março de 1990, uma parceria entre a Coordenadoria Especial da Mulher de São Paulo e a Secretaria de Saúde viabilizou a abertura da Casa Eliane de Grammont, um centro de referência público para o atendimento interdisciplinar em violência. Este serviço  contou com a participação de feministas, algumas vindas  do SOS Mulher de São Paulo, numa relação estreita e muitas vezes contraditória entre ativismo e criação de serviços e políticas. Em 1990, um Seminário Municipal chamado "Violência - É possível viver sem ela?" reúne representantes daquele governo e da sociedade civil para discutir estratégias inter-setoriais (nas áreas de educação, segurança, planejamento urbano, transportes, lazer, entre outros). Neste seminário são explorados projetos voltados para a violência contra as mulheres nas instituições de saúde, e o atendimento da violência doméstica e sexual nesses serviços, propondo um programa municipal amplo de enfrentamento intersetorial. Outras iniciativas surgem em vários governos municipais progressistas, do PT como de outros partidos (Macaulay, 2006), compondo uma rede informal de ativistas. Além da criação de políticas, estas iniciativas inspiraram pesquisas sobre a violência em serviço. Mesmo que fora do âmbito acadêmico, estas ações inauguram um mapeamento das muitas expressões da violência, sua invisibilidade e suas potenciais respostas pelos serviços de saúde (Souza, 1992).

No Encontro Feminista Latinoamericano e do Caribe que se realiza em San Bernardo, na Argentina em 1990, acontecem reuniões dos grupos que trabalham na interface entre saúde e violência na região. No ano seguinte, acontece o I Instituto Global Violência e Direitos Humanos nos EUA, com participantes dos cinco continentes e que teve como um dos grupos de trabalho a interface da violência a saúde e a sexualidade. O grupo discute estratégias de ação internacional sobre violência e saúde, tais como a documentação e o combate da violência de gênero cometidas nas instituições de saúde, o treinamento dos profissionais para reconhecer, referir e lidar com os casos de violência, a criação de parcerias com universidades para promover a pesquisa e o ensino em violência de gênero, o convencimento de instituições como a OMS de que a violência de gênero é uma questão de saúde pública e a promoção das ações decorrentes desse reconhecimento, entre outras estratégias (CWGL, 1992) ^[2].  

Em Viena no ano de 1993, durante a Conferência Mundial sobre Direitos Humanos, o movimento de mulheres levantou a bandeira de luta "Os Direitos das Mulheres também são Direitos Humanos". Conquistou assim avanços significativos com a inclusão na Declaração e Programa de Ação de Viena de que "os direitos humanos das mulheres e das meninas são inalienáveis e constituem parte integral dos direitos humanos universais". (Ref. Texto 5 mulheres) Esta declaração, como parte de uma ampla coalizão internacional de movimentos de mulheres, teriam um impacto importante nas formulações das interfaces sobre saúde, violência e direitos humanos que viriam a ser reforçadas nas Convenção de Belém do Pará (1994), e nas Conferências de População e Desenvolvimento (Cairo, 1994)  e Mulher e Desenvolvimento (Pequim, 1995).

A organização Pan-americana de Saúde (OPAS) em 1993, no documento da 49º Assembléia da Organização Mundial de Saúde (OMS) reconhece que a violência contra a mulher é um problema de saúde pública, publicando o estudo intitulado “A violência contra as mulheres e as meninas: análises e propostas dentro da perspectiva da saúde pública”.[3]

O Programa de Ação resultante da Conferência do Cairo (1994), incorpora explicitamente a questão da violência e seu impacto na saúde: em seu Capítulo V (A família, suas funções, direitos, composição e estrutura) propõe que a política social deve ser orientada de forma a apoiar as famílias vulneráveis, entre estas: “(...) onde ocorram abusos contra as crianças e violência doméstica”. Em seu Capítulo VII (Direitos reprodutivos e saúde reprodutiva), afirma o direito de “tomar decisões sobre a reprodução livres de toda discriminação, coação e violência”.

A Convenção de Belém do Pará (Convenção Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violência contra a Mulher), foi adotada pela Assembléia Geral da Organização dos Estados Americanos em 6 de junho de 1994 e ratificada pelo Brasil em 27 de novembro de 1995. No Brasil, essa Convenção tem força de lei interna, conforme o disposto no § 2º do artigo 5º da Constituição Federal vigente. A Convenção, embora não lide especificamente com a saúde, define a violência contra a mulher como "qualquer ação ou conduta, baseada no gênero, que cause morte, dano ou sofrimento físico, sexual ou psicológico à mulher", tanto no âmbito público como no privado. Conclama os Estados-parte a treinarem os profissionais de suas instituições para responder ao problema da violência, e deixa claro que as violações dos direitos das mulheres incluem aquelas cometidas por quaisquer instituições, nomeadamente as de saúde, no seu Capítulo 1, art. 2^º. (Ref. mulheres)

No Brasil como em outros países, as organizações não-governamentais tiveram um papel pioneiro, e em parceria com universidades e serviços, desenvolveram programas de treinamento de profissionais de saúde para a identificação, manejo e referência dos casos. Um exemplo dessa parceria é foi o Programa "Saúde Violência e Direitos Humanos - Novas Questões para a Saúde". Desenvolvido pela parceria entre o Coletivo Feminista Sexualidade e Saúde (que atendia os casos de violência referidos pelas Delegacias desde a década de 80) e o Departamento de Medicina Preventiva da Universidade de São Paulo, no período de 1993 a 2002. Além dos treinamentos básico e avançado (com áreas de concentração em saúde reprodutiva e saúde mental), esse programa desenvolveu pesquisas sobre tecnologia assistencial, estratégias de referência e contra-referência, violência de gênero na assistência e outras, além de  publicaru várias edições de um guia de serviços que atendem violência na cidade de São Paulo e depois da Grande São Paulo, cartilhas sobre como atender os casos, prevenir a violência na assistência, e um site com todo o material dos cursos e pesquisas, o www.mulheres.org.br. O projeto foi uma referência para várias outras iniciativas.

Uma publicação especialmente importante para a consolidação das interfaces entre saúde e violência foi o Manual "Improving the Health Care Response to Domestic Violence", do Fundo de Prevenção da Violência Doméstica. Publicada em 1995, já continha revisões bibliográficas extensas sobre a identificação, manejo, segurança, referência dos casos pelo setor saúde, incluindo o que fazer com os agressores. Este manual reforça cinco princípios para uma resposta do setor saúde, que permanecem atuais: a prioridade da segurança das mulheres e seus filhos; o respeito às suas escolhas de vida; a responsabilização dos agressores; a defesa dos direitos das mulheres e seus filhos; e o compromisso em implementar mudanças no setor saúde para uma desenvolver uma resposta apropriada (FVPF, 1995).

No 8º Encontro Internacional Mulher e Saúde, realizado no Rio de Janeiro, em 1997, ocorrem workshops sobre o tema com a participação de ativistas dos vários continentes. É aprovada a Declaração do Glória, que inclui entre as suas recomendações que:

"A violência de gênero deve ser reconhecida como uma questão de saúde pública com efeitos negativos sobre a saúde física e mental e o bem-estar das mulheres.

·         É urgente que se façam pesquisas para identificar e avaliar os impactos negativos da violência de gênero na saúde das mulheres.

·         Os profissionais de saúde devem ser sensibilizados e capacitados quanto ao diagnóstico da violência doméstica nos sistemas de saúde pública.

·         Devem ser criados mecanismos legais de garantia de direitos humanos, em nível nacional e internacional, visando prevenir e erradicar a violência de gênero."

Na direção apontada por essas recomendações, se multiplicam as iniciativas colaborativas na década de 90 no Brasil, muitas das quais de parcerias entre ONGs feministas com serviços públicos e/ou universidades. A União de Mulheres de São Paulo inicia em 1996 com Hospital Pérola Byington um projeto para implantação do Serviço de Atendimento aos Casos de Violência Doméstica no hospital, que já atendia casos de violência sexual. Em Minas Gerais, é feito o “Protocolo: considerações e orientações para atendimento à mulher em situação de violência na rede pública de saúde”, elaborado em 1998 pelo Grupo de Trabalho “A violência contra a mulher é também uma questão de saúde pública”. Este GT foi organizado pelo MPM (Movimento Popular da Mulher) e Nzinga – Coletivo de Mulheres Negras, ambos de Belo Horizonte, Minas Gerais, sob a orientação da Regional Minas Gerais da Rede Feminista de Saúde.  Também é criado o projeto Violência Contra a Mulher – PROVIM, implantado na emergência do HUAP (Hospital Universitário Antônio Pedro), da Universidade Federal Fluminense, Niterói/RJ, em funcionamento desde 1998.

O movimento de mulheres negras teve um papel destacado no desenvolvimento desta interface. Em 1999, a Casa de Cultura da Mulher Negra desenvolve iniciativas como a Campanha “Violência Contra a Mulher: uma questão de saúde pública”; com seminários com profissionais de saúde; o II Encontro Nacional de Entidades Populares (em conjunto com a União de Mulheres de São Paulo) para debater o tema da violência contra a mulher; e o Seminário Nacional “Saúde, Mulher e Violência intrafamiliar”, com a participação de dezenas de grupos trabalhando com a violência na área de saúde.  (Ref. CCMN)

Consolidando o reconhecimento oficial do tema, em abril de 1999 é criada a Câmara Temática sobre Violência Sexual e Doméstica do Ministério da Saúde. Esta teve entre seus objetivos a implantação e a implementação da Norma Técnica “Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violência Sexual contra Mulheres e Adolescentes” e a análise de experiências como o “Protocolo”, para sua viabilização enquanto norma técnica do Ministério (ref.).

No Brasil, a Rede Nacional Feminista de Saúde e Direitos Reprodutivos teve a violência contra a mulher como um dos seus temas principais, tendo organizado um Dossiê e dois números de sua Revista sobre as relações entre violência e saúde, além de um dossiê sobre humanização do parto, que aborda a violência institucional naquela forma de assistência ( Redesaúde, site).

Pode-se dizer que essas iniciativas foram relativamente bem-sucedidas, pois o tema foi incorporada como “questão” no campo da saúde, em especial naquela área que se convenciona chamar a “Saúde Coletiva”. O acúmulo conceitual do feminismo foi resultado de uma já tradicional “infiltração” de feministas tanto no papel de formuladoras de políticas quanto na academia, propiciando uma interfecundação entre ativismo político, criação de serviços e produção de conhecimento. Esta interfecundação foi acelerada pela criação do Grupo de Trabalho de Gênero da Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (ABRASCO), já em 1995. Na área de ginecologia e obstetrícia, vários profissionais assumiram as questões trazidas pelo movimento de mulheres e aos poucos o tema da violência foi se institucionalizando nos Congressos da especialidade, assim como na FEBRASGO, que em 1997 criou uma “Comissão Nacional Especializada em Violência. Sexual e Aborto Previsto na Lei” (Faúndes, 2004)[4]. 

Na formulação de políticas de saúde e no processo de reforma setorial posterior à criação do SUS em 1988, em muitas situações os movimentos sociais - como o movimento feminista pela saúde e o movimento que impulsionou a chamada “resposta brasileira ao HIV” – tiveram uma papel primordial na construção do SUS[5]. Em várias situações, as instituições governamentais e os pesquisadores tiveram que aprender com a “militância” e traduzir as lições aprendidas para uma ótica científica, a fim de produzir evidências que re-alimentassem a formulação de políticas. Esses profissionais se transformaram então em “pesquisadores militantes” ou “militantes pesquisadores”, conseguindo viabilizar investimentos financeiros, nacionais e internacionais e que continua até hoje[6] . O adensamento dessa produção científica levou à busca de estratégias para aperfeiçoamento teórico-metodológico, que culminou na formulação do Programa Inter-institucional de Treinamento em Metodologia de Pesquisa sobre Gênero, Sexualidade e SSR a partir de 1996, de alcance nacional[7], que contribuiu para dar ainda mais consistência à criação de políticas de saúde que, ao mesmo tempo, expandissem os direitos da cidadania e reforçassem a construção e o alcance do SUS.

Desta forma, enquanto mundialmente o debate sobre a reforma do setor saúde era francamente desfavorável às propostas universalistas e de sistemas nacionais de saúde, preconizando-se a focalização, a seletividade e a exclusão, ou seja a restrição de direitos, nas áreas da luta feminista e da luta contra a epidemia de HIV/AIDS as coalizões internacionais foram francamente favoráveis à inclusão e à expansão de direitos[8]. As políticas de violência na interface com a saúde da mulher, com seus alcances e limites, são exemplos dessa dinâmica: na contra-mão da redução do Estado, foram criadas novas demandas e novos serviços de saúde.

1. A produção de evidências sobre magnitude da violência contra as mulheres 

Os dados sobre violência utilizados nas pesquisas brasileiras são em sua maioria "baseados em serviços", ou seja, são dados secundários, produzidos por aquelas instituições nas quais as mulheres buscam ajuda. Estas são principalmente as Delegacias da Mulher, e também os Centros de Referência, os abrigos e serviços de saúde, além das informações provenientes do judiciário.

Esses dados baseados-em-serviços têm várias limitações: em termos da informação em saúde, não há senão excepcionalmente uma busca ativa de violência pelos serviços; não há uma padronização de registro quando há perguntas sobre violência; mesmo quando a violência é referida, nem sempre é registrada. Um estudo recente mostrou que o reconhecimento e registro "espontâneo" da violência é extremamente baixo (Schraiber, 2003). Vários estudos sobre prevalência das diversas formas de violência em serviços de atenção primária ou de emergência, em várias capitais brasileiras, mostram altas prevalências e a predominância de agressores familiares da vítima (Deslandes, 2000; Moraes, 2002; Schraiber et. al, 2002; Silva, 2003; Menezes, 2003). O maior desses estudos (Schraiber, 2003), com 3193 usuárias de 19 serviços públicos em São Paulo  mostrou  que 55% das mulheres relatavam que já haviam sofrido violência física ou sexual por algum agressor alguma vez na vida, e entre as que algum dia foram unidas, 52,8% delas relataram violência psicológica, 40,4% relatavam violência física e 21% violência sexual. Considerando a superposição dessas formas de violência na vida dessas mulheres, um total de 61,1% relatava ter sofrido alguma forma de violência na vida.

Estudo feito por Meniccuci e colaboradores (2005), em cerca de 8.600 prontuários médicos de mulheres vítimas de violência sexual mostrou que, entre as que foram ao serviço de saúde por causa da violência, em somente 10% dos casos houve registro na polícia. Foram analisados prontuários de mulheres atendidas entre 1998 e 2003 em três centros de referência da capital: o Hospital Pérola Byington, o Hospital Jabaquara e a Casa da Saúde da Mulher Professor Domingos Deláscio, ligada ao Hospital São Paulo. Também foram feitas entrevistas com vítimas e profissionais que atuavam nessas unidades. Segundo o estudo, 16% das mulheres violentadas contraem alguma doença sexualmente transmissível, e todas disseram que não aceitariam uma gravidez resultante do estupro (Meniccuci e cols., 2005).

Como esses dados refletem apenas a realidade das mulheres que procuram estes serviços, seriam a "ponta do iceberg'" em termos da real magnitude do problema, melhor abordada em estudos de base populacional

No Brasil temos dois estudos de base populacional, ambos divulgados em 2001: o da Fundação Perseu Abramo (FPA), e o Estudo Multipaíses da Organização Mundial da Saúde sobre Saúde da Mulher e Violência Doméstica.

A pesquisa “Universo das mulheres brasileiras” incluiu os temas saúde, trabalho, sexualidade, violência, educação, trabalho doméstico, cultura política e lazer, e foi realizada pelo Núcleo de Opinião Pública da Fundação Perseu Abramo. O estudo consistiu na aplicação de questionário estruturado, através de entrevistas pessoais e domiciliares a 2.502 mulheres de 15 anos ou mais, estratificadas em cotas de idade e em área urbana e rural., distribuídas geograficamente em 187 municípios de 24 estados das cinco macroregiões do pais. Os resultados obtidos  referentes à questão da violência mostram que cerca de uma em cada cinco brasileiras (19%) declara espontaneamente ter sofrido algum tipo de violência por parte de algum homem: 16% relatam casos de violência física, 2% citam alguma violência psíquica e 1%  relata  assédio sexual. 

Estimuladas pela citação de diferentes formas de agressão, o índice de violência de homens contra mulheres ultrapassa o dobro do índice das respostas espontâneas, alcançando a marca de 43%. Um terço das mulheres (33%) admite já ter sido vítima, em algum momento de sua vida, de alguma forma de violência física (24% de ameaças com armas ao cerceamento do direito de ir e vir, de 22% de agressões propriamente ditas e 13% de estupro conjugal); 27% sofreram violências psíquicas e 11% afirmam já ter sofrido assédio sexual. Um pouco mais da metade das mulheres brasileiras declara nunca ter sofrido qualquer tipo de violência por parte de algum homem (57%).

As formas de violência mais comuns relatadas são a agressão física mais branda, sob a forma de tapas e empurrões, sofrida por 20% das mulheres; a violência psíquica de xingamentos, com ofensa à conduta moral da mulher, vivida por 18%, e a ameaça através de coisas quebradas, roupas rasgadas, objetos atirados e outras formas indiretas de agressão, vivida por 15%. Espancamento com cortes, marcas ou fraturas já ocorreu com 11% das mulheres, mesma taxa de ocorrência de relações sexuais forçadas (em sua maioria, o estupro conjugal, inexistente na legislação penal brasileira), de assédios sexuais (10% dos quais envolvendo abuso de poder), e críticas sistemáticas à atuação como mãe (18%, considerando-se apenas as mulheres que têm ou tiveram filhos)

Quando projetamos a taxa do referido espancamento com cortes, marcas ou fraturas (11%) para o universo investigado (61,5 milhões) indica que pelo menos 6,8 milhões, dentre as brasileiras vivas, já foram espancadas ao menos uma vez.

Se consideramos  que entre as que admitiram ter sido espancadas, 31% declararam que a última vez em que isso ocorreu foi no período dos 12 meses anteriores, e projetamos esse dado para a população brasileira, cerca de, no mínimo, 2,1 milhões de mulheres espancadas por ano no país (ou em 2001, pois não se sabe se estariam aumentando ou diminuindo), 175 mil/mês, 5,8 mil/dia, 243/hora ou 4/minuto – uma a cada 15 segundos. 

Como principal agressor são citados marido ou parceiro, variando entre 53% (ameaça à integridade física com armas) e 70% (quebradeira) das ocorrências de violência em qualquer das modalidades investigadas, excetuando-se o assédio. Outros agressores comumente citados são o ex-marido, o ex-companheiro e o ex-namorado, que somados ao marido ou parceiro constituem sólida maioria em todos os casos.

O pedido de ajuda perante ameaças de espancamento à própria mulher ou aos filhos; tapas e empurrões e xingamentos e agressões verbais ocorre em pouco menos da metade dos casos (46%, 44% e 43%, respectivamente). Mais da metade das mulheres não pede ajuda. Somente em casos considerados mais graves como ameaças com armas de fogo e espancamento com marcas, cortes ou fraturas, pouco mais da metade das vítimas (55% e 53%, respectivamente) recorrem a alguém para ajudá-las. Cerca de pouco mais de um terço das mulheres pediram ajuda quando vítimas de impedimento de sair, sendo trancadas em casa; quebra-quebra em casa; assédio sexual e críticas sistemáticas à atuação como mãe. Nas demais situações de violência o pedido de ajuda é inferior a 30%. Em todos os casos de violência, o pedido de ajuda recai principalmente sobre outra mulher da família da vítima – mãe ou irmã, ou a alguma amiga próxima.

São bem mais raros os casos de denúncia pública, ocorrendo principalmente diante de ameaça à integridade física por armas de fogo (31%), espancamento com marcas, fraturas ou cortes (21%) e ameaças de espancamento à própria mulher ou aos filhos (19%). Como vimos no estudo de Meniccuci e cols, apenas uma em cada dez vítimas de violência sexual que recorre a um serviço por causa da violência a denuncia à polícia. (Meniccuci, 2005) 

Confirmando dados de outras pesquisas, o ciúme desponta como a principal causa aparente da violência, assim como o alcoolismo ou estar alcoolizado no momento da agressão (mencionadas por 21%, ambas). Essas razões se destacam, em respostas espontâneas sobre o que acreditam ter causado a violência sofrida, superando em larga escala as demais menções.

Além do estudo da FPA, temos o  Estudo Multi-países da Organização Mundial da Saúde sobre Saúde da Mulher e Violência Doméstica. Trata-se a mais ampla pesquisa já conduzida no Brasil sobre violência doméstica e suas repercussões na saúde da mulher. Foram visitados 4.299 domicílios na cidade de São Paulo (SP) e na Zona da Mata, em Pernambuco, e entrevistadas 2.645 mulheres de 15 a 49 anos. O estudo foi conduzido pelo Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, em parceria com duas organizações da sociedade civil: Coletivo Feminista Sexualidade e Saúde, de São Paulo, e SOS Corpo – Gênero e Cidadania, de Pernambuco. A pesquisa foi realizada simultaneamente em 8 países, sob a coordenação da OMS (Organização Mundial da Saúde). Em todos esses estudos foram pesquisadas uma grande cidade e uma região de características rurais.(REF completa)

O estudo permitiu a produção de evidências detalhadas, apresentando estimativas confiáveis acerca da prevalência da violência (física, sexual e psicológica) contra mulheres e meninas e dos fatores de risco e proteção, contribuindo para tornar visível este fenômeno. São apontadas ainda as conseqüências dessa violência para a saúde das mulheres e como elas têm enfrentado este problema.

A prevalência de violência do parceiro contra as mulheres é maior em Pernambuco do que em São Paulo, assim como naquele estado também foi maior a ocorrência de violência nos 12 meses anteriores à realização da pesquisa. Enquanto 25,8% das mulheres de São Paulo relataram ter sofrido violência física ao menos uma vez na vida, entre as pernambucanas  este percentual foi de 32%. No que se refere à violência sexual, a diferença é maior: 9,6% entre as paulistas e 14,6 entre as pernambucanas. A prevalência de violência física ou sexual ao menos uma vez na vida foi de 27,9% em São Paulo e 35,3% em Pernambuco. Quando consideramos os últimos 12 meses, os percentuais são de 25,7% e 31,7% respectivamente para os dois estados, o que indica que, além de mais freqüente, uma porcentagem maior da violência entre as mulheres pernambucanas é recente.

Essa pesquisa utilizou o recurso às "carinhas" para estudar subnotificação de violência - pediu para que as mulheres escolherem uma cartela com uma carinha feliz se de fato não houve agressão ou triste, se houve mas ela preferiu ou não conseguiu falar sobre a violência sofrida. Essa técnica mostrou que perto de um terço das mulheres não conseguira relatar o fato, escolhendo a carinha triste. Esse é um achado muito importante da pesquisa, que também treinou suas entrevistadoras para uma escuta sensível e para a referência dos casos identificados que se dispusessem a procurar ajuda (Ref. Lilia Congresso Curitiba).

A violência sexual isolada não é comum em nenhum dos dois sites, sendo  minoria dos casos. O mais freqüente são episódios de violência física exclusiva, seguidos de perto por casos de violência física e sexual. Consideramos que isto se deva a que o que é considerado pelas mulheres "violência sexual pelo parceiro". É bastante provável que não tenham sido relatadas como violência as relações sexuais forçadas ou indesejadas pelas mulheres, no interior do casamento pelo fato de que comumente são consideradas como “dever conjugal”, não cabendo, portanto, na definição de violência, já que, além disso, na maior parte das vezes não envolvem ameaças ou agressões físicas. Ou seja, é provável que as mulheres tenham relatado como violência sexual quase exclusivamente os episódios que envolveram também violência física também. Este dado é concordante com o encontrado por  Grossi e Teixeira (2000).

Entre as mulheres que sofreram violência ao menos uma vez na vida, 90,9% das pernambucanas já engravidaram, contra 82,5% das paulistas; 11,3 % das pernambucanas e 7,7% das paulistas sofreram violência durante a gravidez. Destas, 40,2% das pernambucanas e 26% das paulistas foram agredidas diretamente na barriga, o que repete o quadro de piores resultados para as mulheres pernambucanas. Na quase totalidade dos casos (97,3% em SP e 97,9% em PE) o agressor era o pai da criança. Na metade dos casos, para os dois estados, as mulheres já haviam sido agredidas pela mesma pessoa, ou seja, não era a primeira agressão, o que significa que em metade dos casos a primeira agressão foi durante a gravidez.

A violência piorou durante a gravidez para em torno um quarto dos casos ou mais: Entre as paulistas, 28% piorou durante a gravidez; entre as pernambucanas, esta proporção é de 24,9%. 

No que se refere à violência física perpetrada por outras pessoas, que não o parceiro íntimo, a situação se inverte quando comparamos os estados de Pernambuco e São Paulo. Neste último, há mais mulheres (20,8%) que foram agredidas por outro tipo de agressor do que em Pernambuco (12,6%). Do mesmo modo, também em SP, este tipo de agressão acontece com mais freqüência: 33% das paulistas foram agredidas mais de cinco vezes, contra 22,9% das pernambucanas. Também nos casos de violência sexual perpetrada por outras pessoas se mantém a diferença entre as duas amostras: 4,7% das pernambucanas sofreram violência  sexual antes dos 15 anos contra 7,6% das paulistas, das quais 12,8% das primeiras e 18,3% das segundas foram abusadas mais de cinco vezes. Depois dos 15 anos, em PE 4,8% sofreram violência sexual, das quais 7,4% vivenciaram mais de cinco episódios, contra 6,16% das paulistas, das quais 14,9% passaram por mais de cinco episódios. Isto pode significar que, enquanto em SP as mulheres são menos agredidas no espaço privado, estão mais expostas ao ataque por não familiares no espaço público, tanto pelo estilo de vida das grandes cidades -- onde há uma maior presença das mulheres no espaço público e uma menor supervisão das crianças em casa por falta de estruturas de apoio para as atividades domésticas – como pelos maiores índices de violência urbana na cidade de São Paulo.

1.2. A mortalidade associada à violência de gênero

Os estudos sobre homicídio de mulheres são dificultados pelo fato dos dados sobre mortalidade não necessariamente especificam os autores dos crimes e sua relação com a vítima, exigindo desenhos de pesquisa apropriadas para explorar essas dimensões. O estudo "Direitos Humanos e Homicídios de Mulheres" (Blay, 2005) pesquisou três tipos de fontes de informação sobre os homicídios de mulheres em São Paulo, buscando preencher essa lacuna: a mídia escrita de 1991 a 2000; os boletins de ocorrência (BOs) no ano de 1998, e uma amostra dos processos judiciais no Tribunal do Júri em 1997.

O estudo mostra que há assassinatos em todas faixas etárias, porém há um predomínio da faixa de 22-30 anos. O estudo dos jornais indica que as tentativas de separação ou os ciúmes foram motivos de 28% dos assassinatos em 2000. Havia ainda 18% das mortes relacionadas ao tráfico de drogas. 

Nessa pesquisa, a análise dos BOs  foi feita a partir das delegacias gerais, pois as delegacias da mulher estavam impedidas de registras os homicídios desde 1996. Foi levantada uma amostra de 669 vítimas mulheres, das quais 285 foram vítimas de homicídio e 384 de tentativas de homicídio. Na metade das ocorrências, a autoria dos homicídios era desconhecida. Entre as identificadas, quando a vítima é mulher, 90% dos réus são homens. A maioria das vítimas, 62%, são brancas, 7% são negras e 30% são pardas; a maioria tinha como escolaridade o primeiro grau, 14% tinha o secundário completo e 3% o nível universitário. O perfil socioeconômico e de escolaridade dos agressores foi semelhante ao das vítimas. Apesar das inúmeras lacunas que os BOs apresentam, observou-se que 5 em cada 10 homicídios são cometidos pelo esposo, namorado, noivo ou amante, e se incluímos os ex-parceiros, este número cresce:  7 em cada 10 mulheres que são assassinadas são vítimas de homens com os quais tiveram algum relacionamento amoroso. O rompimento da relação se mostra uma situação de risco, se consideramos que 2 entre cada dez assassinatos são cometidos por ex-parceiros. Outros familiares, incluindo pai, mãe, filho, padrasto, sogra, respondem por mais 12% dos homicídios e tentativas, mostrando que certamente o lar não é seguro para as mulheres. Qualquer arma serve para esse crime, faca, fogo, madeira, ácido, as próprias mão, porém 70% dos crimes são cometidos com armas de fogo.

Neste pesquisa, uma análise dos processos judiciais confirmou as características sócio-econômicas das vítimas, e mostrou que a maioria era solteira e tinha filhos, sendo que apenas uma em cada quatro tinha filhos com o companheiro com quem viviam quando foram vitimadas. Apenas 9% das vítimas tinha antecedentes criminais.

O estudo mostra que cerca da metade das vítimas era solteira, e apenas uma em cada quatro havia sido casada legalmente. Apenas uma em cada 10 vivia junto a um companheiro quando do crime. Em contraste, no caso dos réus, apenas um em cada quatro era solteiro, indicando que o réu era casado, mas não com a vítima.

Quanto ao resultado dos processos enviados que não foram a júri ou que estão sem julgamento definitivo, 50% foram arquivados (basicamente porque os réus não foram identificados), 24% estão suspensos (porque o réu está foragido), em 3 casos foram impronunciados por provas insuficientes e em 3 casos foram absolvidos. Apenas 14% dos réus foram julgados e condenados, atestando a impunidade desses assassinatos (Blay, 2005)

Ainda que proporcionalmente a mortalidade por homicídio incida muito mais sobre os homens que sobre as mulheres, esta tem aumentado os dois sexos. Em São Paulo, no triênio 1993-95, alcançava 88,4 óbitos por 100.000 entre os homens e 5,9 por 100.000 entre as mulheres. No triênio de 1999-2001, as taxas atingiram 139,8 para os homens e 8.9 para as mulheres no município (PMSP, 2004). 

A pesquisa Mapa da Violência na Região Metropolitana do Recife (período 2000 a 2003), foi realizada com base em dados dos jornais locais. Os homicídios verificados na Região Metropolitana do Recife –RMR- entre 2000 e 2003, a partir do banco de dados MNDH/GAJOP, representaram um total de 5.534 assassinatos, sendo 92,77% do sexo masculino e 7,2% do sexo feminino. Estas mortes englobam casos de pistolagem, chacina, esquadrões da morte, casos atribuídos aos cidadãos comuns, entre outros. Quanto aos acusados, 98,27% são do sexo masculino. O número de mulheres acusadas de homicídios representa um percentual de 1,48% do geral. A constatação é de que os homens morrem mais e matam mais. No universo de 399 mulheres assassinadas, 160 são mortas em suas residências. Isto equivale a 40,1% dos casos. Quanto ao motivo do crime ocorrido em residência, 53 casos - o que equivale a 33,12 % - são ocasionados por violência de gênero.

Entre as vítimas do sexo masculino, apenas 11,53% são assassinados em suas residências. Neste caso, as mortes são mais freqüentes em vias públicas, chegando a 59,23% do total, mostrando que enquanto a rua é um local de perigo para os homens, a casa pode ser ainda mais perigosa que a rua para as mulheres. (Gajop, 2005)[9]

Mais marcantes ainda são as características dos agressores e vítimas, em termos de gênero: em cada cem vítimas temos 7 mulheres mortas para 93 homens, enquanto em cada cem agressores temos apenas 2 mulheres para 98 homens.

Ainda que a mortalidade por causas externas, aí incluídas as formas de violência interpessoal e o homicídio, continue sendo muito mais prevalente entre os homens que entre as mulheres, a magnitude desses assassinatos é tão alta que se constitui na primeira causa de morte entre mulheres em idade reprodutiva em algumas capitais, tendo aumentado tanto em magnitude quanto na crueldade dos crimes (Brazão, ver ref.).

O monitoramento dos homicídios de mulheres ganhou um reforço com a criação do Observatório da Violência contra a Mulher, um projeto do SOS CORPO Instituto Feminista para a Democracia “voltado para a produção de informações e debates críticos sobre a violência contra a mulher, com o intuito de subsidiar a atuação dos movimentos de mulheres e dos agentes públicos no seu enfrentamento. Propõe ainda a construção de um espaço de interlocução entre sociedade e Estado para a formulação de propostas que venham a atuar sobre as diversas facetas do problema”. Partindo da constatação de que são muitas as formas de violência contra as mulheres e os assassinatos são a mais grave delas, reconhece que “apesar dos avanços sobre o tema, pouco ainda se conhece sobre a questão e muito menor ainda é o avanço na implementação de políticas públicas voltadas para o enfrentamento do problema, em suas raízes” O monitoramento dos homicídios também trouxe o reconhecimento de que “no campo da violência, nossas análises ainda pecam pelo universalismo ao desconsiderar as situações de classe e raça das mulheres”. Segundo Portella,

“Nosso desafio é superar a fragmentação teórica e política que circunscreve a violência contra as mulheres como um campo isolado de conhecimento e ação política. Nessa direção, teríamos que trabalhar com a idéia de grupos mais e menos expostos à violência que demandam políticas diferenciadas, sem abrir mão das ações voltadas para a sociedade em geral e que objetivam transformações nos valores e na cultura política”(Portella, 2005).

3. Repercussões da violência sobre a saúde

3. 1. Impactos da violência sobre a saúde reprodutiva e sexual

As conseqüências para a saúde das várias formas da violência de gênero são um tema recente de estudo, porém com uma produção de evidências consistente e em crescimento (CDC, 2005). 

No Brasil, o "Estudo Multi-países..." já mencionado é uma das pesquisas que evidencia que a violência tem um impacto enorme sobre a saúde reprodutiva, principalmente com relação à capacidade das mulheres de proteger a própria saúde, como veremos abaixo. Por exemplo, o uso de contraceptivos e de condons foi inversamente proporcional à exposição à violência. Entre as mulheres que não queriam ter filhos e mesmo assim engravidaram as maiores porcentagens correspondem as que sofreram violência.

Chama a atenção a associação entre ter sofrido  violência e ter tido um aborto voluntário (ilegal no Brasil). Entre as não expostas à violência, 7,7% das mulheres paulistas declararam ter feito aborto, enquanto entre as que sofreram violência física, 17,1% fizeram aborto, que chegou a 29,3% entre as  que tiveram exposição à violência física e sexual. Entre as pernambucanas, a associação se mantém, embora a interrupção voluntária da gestação seja menos freqüente, provavelmente pela maior dificuldade do acesso e/ou uma maior condenação do procedimento por razões culturais.

O estudo do Perseu Abramo mostra que 33% das mulheres contou ter tido uma gravidez interrompida, dessas, 20% seriam interrupções voluntárias, o que equivaleria a 6% das mulheres que já tiveram vida sexual . Dessa perspectiva, a violência parece deixar as mulheres muito mais vulneráveis a precisar de um aborto voluntário, o que pode ser um importante agravo à saúde, especialmente nas condições de ilegalidade – o que faz o acesso a esse recurso mais inseguro quanto menor for a renda da mulher (RNSDR, Dossiê Aborto Inseguro).

Com relação ao uso de contraceptivos, houve associação entre sofrer violência e não estar usando contraceptivos no momento da pesquisa em São Paulo. Entre as não expostas em São Paulo, apenas 17,9% não usava proteção, enquanto entre as que sofreram violência sexual 51,4% não usava método e entre as que tiveram exposição à violência física e sexual, 39% não usava atualmente. A associação entre sofrer violência e o parceiro tentar impedi-la de usar um método contraceptivo manteve-se tanto em São Paulo como em Pernambuco.

A violência durante a gravidez foi um dos problemas que mais chamou a atenção: das que relataram já ter estado grávidas, 11,3% em SP e 7,7% em PE forma agredidas durante a gestação. Dessas gestantes agredidas, 40,% em Pernambuco e 26% em SP, foram agredidas diretamente no abdome, dado bastante relatado na literatura especializada (Campbell, 2002).

Quando perguntadas sobre se fizeram pré-natal, houve uma diferença significativa  entre sofrer violência e não fazer pré-natal. Quando perguntadas sobre se o parceiro se importava ou cuidava dela quando grávida, o não-cuidado dos parceiros foi muito maior entre as que sofriam violência  em São Paulo. O consumo abusivo de álcool e drogas na gravidez foi bem maior entre as que sofriam violência, evidenciando que as dimensões relacionadas ao auto-cuidado - tanto a busca de serviços de saúde, quanto evitar hábitos danosos à saúde - são fortemente prejudicadas pela violência.

Todos esses dados mostram que a magnitude do impacto da violência de gênero sobre á saúde em geral, e sobre a saúde reprodutiva em especial, pode ser muito maior de que aquele de muitas das enfermidades para as quais os serviços e programas de saúde dedicam sua atenção e recursos. Eles mostram que é urgente uma reformatação das prioridades das ações de saúde para contemplar esses agravos, articulando ações intersetoriais entre a saúde, a segurança pública, a assistência social e outros atores importantes para ajudar as mulheres a superar a situação de violência.

Confirmando estudos de outros países, no EMP/OMS, a exposição isolada à violência sexual teve um efeito ainda mais devastador sobre a saúde e o auto-cuidado. Pode ser que para muitas das mulheres que responderam estas pesquisas, a idéia de “violência sexual”  só se aplique em situações onde a violência física está presente, o que levaria a uma subestimação dos casos de violência sexual quando na situação não houver violência física. É possível que nos casos de violência sexual a mulher, não tendo chances de revidar, se percebe mais impotente e humilhada com a agressão, enquanto a violência física implica em alguma chance de reação. Não sabemos se o alcance do revide por parte das mulheres, que pode ser tanto protetor contra a violência, como levar a uma escalada com conseqüências mais graves. O revide por parte das mulheres é um tema pouco estudado nas pesquisas, e talvez até certo ponto, evitado, por ameaçar a equação mulher-vítima versus homem-agressor. Mesmo assim, algumas investigações já o incluíram:

Nesta grande pesquisa multipaíses,  o questionário foi criado por mulheres de todo o mundo, todas comprometidas com o movimento, feministas, e foi possível incluir  algumas perguntas sobre quando e porque as mulheres batem também, mostrando que elas não são vítimas passivas, mas que procuram se defender 

O reconhecimento de que a identificação da violência doméstica é subestimado frente ao da violência sexual - embora esta primeira seja muito mais prevalente - de forma alguma diminui o mérito do esforço empreendido por uma ampla coalizão de ativistas, dentro e fora das instituições de saúde, na implementação e manutenção dos serviços que atendem a violência sexual. Em especial, aqueles serviços que oferecem aborto nos casos em que este é legal, pois apesar do aborto ser permitido nos casos de estupro e de risco de vida da mãe, desde 1940, apenas em 1989 tivemos primeiro serviço público oferecendo tais serviços, como resultado de uma cuidadosa articulação institucional incluindo o setores de saúde e justiça. Estas iniciativas se expandiram de forma a existirem 82 serviços que atendiam os casos de violência sexual, 44 dos quais ofereciam aborto nos caos de gravidez resultante de estupro, a maioria deles localizados nas capitais (Ministério da Saúde, 2005).

3.2. Violência e saúde mental: o sofrimento e inadaptação

O movimento feminista deu representação ao sofrimento das mulheres, nomeou-o, chamou-o de “violência”. Esse percurso foi necessário para que “depois de sabermos do que sofremos, partir para almejarmos saídas, planeá-las, reivindicá-las”. Dessa forma, as mulheres puderam se ver como vítimas de violência e esse reconhecimento, com seus avanços e possibilidades, ofereceu possibilidades de sair desse lugar. Com isso, as feministas puderam formular as demandas para os setores políticos e conseqüentemente a academia incorporou essa temática e iniciou o desenvolvimento de novos conhecimentos sobre as relações de gênero e o sofrimento psíquico (Mirim, 2005).

O Projeto Mapeamento Nacional de Pesquisas e Publicações sobre Violências contra as Mulheres, coordenado por Miriam Grossi, mapeou 34 trabalhos acadêmicos na área de saúde sobre violência, sendo quatro em Saúde Pública, seis em Medicina Social, dois em Psicologia Social, dois em Serviço Social, dois em Saúde da Mulher e dezesseis trabalhos em Enfermagem. Nenhum deles tinha como foco principal a saúde mental, embora vários deles apontem para estes  agravos como conseqüências da violência.

Os estudos se referem aos sintomas psicológicos encontrados nas mulheres que sofrem as várias formas de violência, entre os quais estão as doenças psicossomáticas e queixas vagas ligadas à tensão e à ansiedade (Silva, 2000); os distúrbios cognitivos e de memória, o comportamento depressivo, a cefaléia e as gravidezes indesejadas (Monteiro, 2000). Vários estudos apontam para o despreparo dos profissionais e a falta de acolhimento das mulheres que vivem situações violentas (Angulo-Tuesta, 1997, Porto, 2004), sua tendência a referir os casos de violência para a saúde mental (d'Oliveira, 2000). Porto chama também a atenção para os fatores psicológicos relacionados à permanência da mulher agredida na relação violenta, entre eles a dependência emocional, o medo de criar filhos sozinha, os sentimentos de culpa e a baixa auto-estima.

Várias autoras chamam a atenção para o forte impacto emocional que a violência contra a mulher provoca no profissional de saúde, e recomendam a criação de novas estratégias de atendimento, incluindo a elaboração de ações que levem em conta as dimensões emocionais não apenas das usuárias, mas também dos profissionais, implicando em supervisões e discussões interdisciplinares (Pedrosa, 2003; Angulo-Tuesta, 1997, Porto, 2004).     

Do ponto de vista das pesquisas de base populacional, as conseqüências da violência para a saúde mental foram exploradas pela EMP-OMS (2001). Nesse estudo, foi utilizada  a escala de sofrimento emocional (SQR20) nas quatro semanas anteriores à pesquisa, que  mostrou uma poderosa associação entre a exposição à violência e o sofrimento emocional em ambos os estados pesquisados (Pernambuco e São Paulo). Enquanto o escore médio das que não sofriam violência foi de 4,6 em SP e 5,6 em PE, as que sofreram violência física tiveram um escore médio ponderado de 7,1 em SP e 8,1 em PE; as que sofreram violência sexual um escore de 9,7 em SP e 8,3 em PE e as que tiveram exposição à violência física e sexual de 7,7 pontos em SP e 9,6 em PE.

Mais robusta ainda  foi a associação com os pensamentos suicidas, que foram relatados por 20,9% das que não sofreram violência, 44,6% das que sofreram violência física, 42,8% das sofreram violência sexual e 49,8% das que tiveram exposição à violência física e sexual entre as paulistas. As tentativas de suicídio também foram mais freqüentes entre as que sofreram violência, sendo que essas tentativas foram feitas por 82.2% (dentre as que tiveram pensamentos suicidas) que sofreram violência sexual em São Paulo.

Entre as mulheres pernambucanas, apesar dos pensamentos suicidas serem menos freqüentes, a freqüência manteve-se bem maior entre as que sofreram violência, especialmente entre as que sofrem violência física e sexual (44,5%). Porém, estes percentuais sobem significativamente quando se trata da violência física (32,6%) e da violência física e sexual (56,1%), o que nos sugere mais uma vez a dificuldade em dissociar a violência sexual da física e, mais importante, a provável dificuldade em relatar o que se denomina “estupro conjugal” não acompanhado de violência física. Esta diferença importante entre aos pensamentos e intentos suicidas entre as pernambucanas pode significar uma maior legitimidade da violência de gênero, que se constituiria em menor causa de pensamentos e intentos suicidas. Mas deve-se lembrar que esta taxa também é menor entre as mulheres que não sofreram violência, o que demonstra diferenças regionais que devem-se, provavelmente, às diferenças sociais e culturais da vida em grandes cidades e regiões rurais e às diferenças de idade e camada social das amostras. Esses dados são consistentes com estudos de outros países sobre as conseqüências para a saúde da violência de gênero, que indicam que a depressão e a síndrome de stress pós-traumático (com suas condições associadas/co-morbidades) são as seqüelas mais freqüentes da violência na relação com parceiro.  Entre as co-morbidades, estariam associadas as tendências suicidas, além de ansiedade, insônia, e as chamadas “disfunções sociais” (Campbell, 2002).

O "Balanço do enfrentamento da violência contra a mulher na perspectiva da saúde mental", (Mirim, 2005), mostra que nas últimas décadas, com a visibilidade dada ao tema pelo feminismo, muitas respostas foram criadas, permitindo para as mulheres o rompimento do silêncio que a violência impõe. Este "dar voz ao sofrimento" possibilitou um reconhecimento social, coletivo, das suas causas, conseqüências, abrangência e ramificações; as várias expressões desta violência e suas seqüelas: a agressão física, a psicológica, a moral, suas relações com outras formas de opressão como o racismo e a pobreza. Há uma mudança na subjetividade, que não pode ser subestimada, com efeitos sobre o significado do sofrimento decorrente da violência - agora redescrita como injusta.

A possibilidade da escuta das falas sobre a violência fez com que o tema pudesse entrar para a política, para a academia, para a esfera pública. Deixa de ser um não-dito e torna-se um assunto que diz respeito à vida social. A sociedade se mobiliza, ainda que com os muitos limites conhecidos, para oferecer algumas respostas às mulheres que sofrem violência. Pode-se dizer que além da criação dos serviços ser simbolicamente uma possibilidade, ele oferece à mulher a probabilidade concreta de sair da situação em que ela vive." Assim, foram criados no Brasil centenas de serviços que oferecem uma escuta sobre a violência doméstica contra as mulheres, nos quais os profissionais de saúde mental quase sempre estão presentes, muitas vezes trabalhando em redes articuladas com outros profissionais, procurando fortalecer (empower) essa mulher simbólica e concretamente.

Porém a autora chama a atenção para um lado que ficou descoberto nesta luta: o cuidado às profissionais entendido como parte importante do trabalho em saúde mental. Uma vez que a violência é um sintoma complexo da sociedade, o cuidado às profissionais é deixado de lado em grande parte dos serviços, por falta de planejamento ou de recursos, ou ambos. Isto seria um limite importante para o crescimento dos serviços e para o enfrentamento das dificuldades das profissionais, equipes e das instituições (Mirim, 2005). Seria também um limite à produção de conhecimento e de aperfeiçoamento dos recursos terapêuticos. Como a quase totalidade dos profissionais que atendem violência são mulheres, talvez haja aqui um componente de gênero nessa negligência do suporte às profissionais, que por serem mulheres, deveriam suportar este sofrimento sem causar novas demandas ou problemas para as instituições.

3.3. Violência e DST/Aids: sinergia de opressões e vulnerabilidade

No caso brasileiro, várias das ações na interface entre violência e DST/AIDS são exemplos do reconhecimento da complexidade das relações de gênero. Partem do reconhecimento de que a vulnerabilidade a um e outro agravo são muito semelhantes, incluindo a exposição e relações sexuais não consensuais e muito precoces, a carência de redes sociais de apoio na família e na comunidade, a baixa escolaridade, as dificuldades de comunicação e de negociação entre os parceiros, o uso de álcool e drogas pelo parceiro ou pela própria mulher, entre outros. Desta forma, quanto maior a falta de controle da mulher sobre seu próprio corpo e sobre as decisões sexuais e reprodutivas - desde o sexo sob coerção à negativa pelo parceiro do uso de camisinha ou contraceptivos - maior a vulnerabilidade (Diniz, GPDST/AIDS).

Um estudo sobre violência contra mulher e saúde, mostrou que a exposição à violência parece ser ainda maior entre as mulheres HIV positivas ou que tem DSTs, sugerindo que há uma superposição de vulnerabilidades. A pesquisa envolveu usuárias de serviços de saúde da rede pública do SUS na Grande São Paulo, e foi realizado pelo Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Foram entrevistadas 3.193 mulheres, de 15 a 49 anos, em 19 serviços participantes da pesquisa. Entre as mulheres usuárias do ambulatório do Centro de Referência em DST/AIDS de São Paulo, mais de 30% daquelas mulheres declaravam já ter tido relações sexuais mediante violência física, dado muito superior aquele encontrado na população em geral, cerca de 13%. (Schraiber, 2002)

Entre os principais resultados, 40% das mulheres entrevistadas declararam violência física – exclusiva ou conjugada com a forma sexual – cometida pelo parceiro atual ou anterior; 5% relataram casos exclusivos de violência sexual. A violência sexual, portanto, ocorre sobretudo associada à violência física.

Entre as usuárias do Centro de Saúde Escola da Barra Funda (CSE) e do Centro de Referência e Treinamento em Doenças Sexualmente Transmissíveis e Aids (CRT/Aids) foram verificadas as maiores taxas de violência física e/ou sexual. Mais de 50% das usuárias entrevistadas relataram casos de violência conjugal.

No EMP/OMS, no que diz respeito ao uso de condom, como já vimos, existe associação entre sofrer violência e o parceiro interromper o uso do método nos dois sites. Enquanto entre as não expostas de São Paulo, 20,3% dos parceiros se negaram ao uso da camisinha quando solicitados, entre as que sofreram violência física, 29,9% dos parceiros se recusaram; 39,1% dos parceiros entre as que tiveram exposição à violência física e sexual, e 86,1% dos parceiros entre as que sofreram violência sexual.  Estas porcentagens são ainda mais altas para Pernambuco, mantendo-se a associação: 41,5% dos homens recusaram-se a usar condom entre as não expostas, enquanto 77,5% dos parceiros das mulheres que sofrem violência física e sexual  alguma vez recusaram-se a usar condom.

Para os profissionais de saúde, a abordagem das problemas sexuais e afetivas das parcerias é uma “caixa de Pandora” que em geral os profissionais de saúde evitam abrir, pois dela podem sair males para os quais o modelo bio-médico está despreparado para lidar: a violência doméstica, o abuso sexual inclusive na infância, a infidelidade, as dificuldades de comunicação entre mulheres e homens, a desigualdade de relações de poder sexual, entre outros. Por não enfrentar estes problemas, os serviços se sobrecarregam com seus efeitos (das DSTs de repetição às doenças mentais, passando pelas chamadas “queixas vagas”) e perdem em resolutividade, pois melhor seria se soubessem identificá-los e referi-los para os profissionais capacitados para lidar com estas questões. A incorporação da pesquisa de rotina de situações violentas tem sido um passo importante nessa direção, inclusive com a inclusão dos ARV nos casos de violência sexual. 

A prevenção secundária nas mulheres, pode ser melhorada pela redução do atraso no diagnóstico e tratamento melhorando o  problema do acesso a serviços. Isso exige por parte dos serviços de saúde a superação da “cegueira de gênero” da abordagem estereotipada da mulher “normal” (heterossexual, monogâmica, casada,  e bem comportada) em oposição à “de risco”, uma vez que paradoxalmente, o risco aqui se associa cada vez mais à suposta normalidade.

Tais mudanças necessitam estar fortemente vinculadas a reformas no aparelho formador dos profissionais de saúde, no sentido de viabilizar que esta discussão mais ampla sobre as relações entre a saúde e as desigualdades sociais de gênero estejam incluídas tanto na graduação e pós-graduação, quanto no nível médio e nas oportunidades de reciclagem profissional daqueles que já estão no mercado de trabalho. Isto se aplica especialmente aos nos novos modelos assistenciais como é o caso do Programa de Saúde da Família, que por sua abordagem mais próxima à vida cotidiana das populações, estaria em uma posição potencialmente privilegiada para lidar com questões sensíveis como as relações de gênero e suas consequências para a saúde.  

3.4. Violência institucional de gênero e o movimento pela humanização da assistência

A partir da segunda metade da década de 90 o debate sobre violência vai refletir em grande medida essa abordagem "baseada em serviços", pois trata-se do local onde as mulheres são encontradas. Seu foco estará na adequação ou inadequação, limites e possibilidade da assistência oferecida.  Estes trabalhos mostram como a violência contra as mulheres perpetrada por seus parceiros íntimos ou familiares é ou deixa de ser devidamente identificada (como questão de saúde), referida (aos serviços disponíveis), ou manejada (em suas conseqüências para a saúde física ou mental). 

Por outro lado, um tema identificado desde o início do movimento como central na interface da violência com a saúde - a violência de gênero perpetrada pelos próprios serviços de saúde - apesar de considerada um assunto fundamental, apresenta um manejo muito mais delicado e complexo. Esta forma de violência de gênero, como as demais, se caracteriza por sua invisibilidade, por sua aceitabilidade social como violência "natural", justificável, de forma que as violações dos direitos das mulheres à sua integridade corporal e sua condição de pessoa são considerados irrelevantes ou mesmo necessários, praticados para o bem das próprias mulheres (Diniz, 1997; CLADEM, 1998; d'Oliveira e cols. 2002).

Se os serviços de saúde já têm dificuldades de reconhecer a violência cometida por terceiros, como vimos nos estudos citados, reconhecer a violência praticada pelas próprias instituições requer muito mais esforço conceitual e político. Na passagem da década de 80 para 90, o tema era abordado como “violência institucional contra as mulheres”[10]. Esta abordagem, por seu tom acusatório, tornava o assunto ainda mais difícil de ser discutido ou reavaliado pelos profissionais de saúde. Nesse campo, por questões estratégicas, a violência é descrita pelo seu oposto, por sua potencial superação, como “humanização”. Assim, a violência institucional de gênero desaparece inclusive dos descritores dos estudos sobre o tema, o que muitas vezes se justifica diante da extensa polissemia do termo (Diniz, 2001).

Um exemplo desta "manobra conceitual" é expressa na Carta de Campinas, que funda a Rede pela Humanização do Parto e do Nascimento. A Carta de Campinas, documento fundador da Rehuna, denuncia “as circunstâncias de violência e constrangimento em que se dá a assistência, especialmente as condições pouco humanas a que são submetidas mulheres e crianças no momento do nascimento” (REHUNA,1993). Considera que, no parto vaginal

“a violência da imposição de rotinas, da posição de parto e das interferências obstétricas desnecessárias perturbam e inibem o desencadeamento natural dos mecanismos fisiológicos do parto, que passa a ser sinônimo de patologia e de intervenção médica, transformando-se em uma experiência de terror, impotência, alienação e dor. Desta forma, não surpreende que as mulheres introjetem a cesárea como melhor forma de dar à luz, sem medo, sem risco e sem dor” (REHUNA,1993).

Parte do reconhecimento e da denúncia da violência técnica e relacional na assistência ao parto, e por razões estratégicas escolhe a proposição da humanização, ao invés da denúncia da violência. O tema da humanização nas ações de saúde parte do pressuposto do "tratamento desumano, cruel e degradante" das mulheres por serem tais, desconstruindo este sofrimento como natural e imediatamente propondo a superação da violência. Trata-se de uma politização da técnica, de uma compreensão de que técnica é política, e que ali, nos procedimentos de rotina – na imobilização, na indução das dores do parto, cortes desnecessários, na solidão, no desamparo - estão “encarnadas” as relações sociais de desigualdade: de gênero, de classe, de raça, entre outras.

A “humanização” referida à violência institucional de gênero (pela proposta de sua superação) se expandiu para outros campos e formas de assistência à saúde mais notadamente violentas, como a assistência ao aborto (RHAMAS). Como citado pela Redesaúde no folheto dos 16 dias de ativismo contra a violência, divulgando a Norma Técnica de Atenção Humanizada ao Abortamento:

Mulheres atendidas em serviços de saúde por aborto incompleto e/ou infectado relatam violência institucional, manifestada por intolerância, atendimento cruel e maus-tratos de profissionais de saúde: demora no atendimento, curetagem sem anestesia, violência verbal, assédio moral e até denúncia do abortamento para a polícia. Tal prática se configura como tortura contra as mulheres, pois é consentida por quem deveria protegê-la. (Redesaúde, 2004)

As referência à violência institucional de gênero nos serviços, em sua sinergia com a discriminação racial e de classe (Cladem,1998; d´Oliveira e cols, 2002), tem sido uma das contribuições mais inovadoras do feminismo latino-americano.  Esta interface entre violência e saúde, permaneceu a uma certa margem do debate mais amplo sobre violência de gênero, possivelmente por sua intensa capacidade de provocar mal-estar entre os profissionais, dificultando alianças.

Porém constitui um campo crescente na produção acadêmica brasileira. Nos últimos anos, o tema da violência institucional de gênero tem chamado a atenção de pesquisadores e formuladores de políticas (Deslandes e Ayres, 2005). Um dos focos dessa abordagem é o reconhecimento de que as instituições reproduzem valores e prioridades sociais hegemônicas, entre elas o acesso diferencial e privilegiado de setores sociais que detêm mais poder - sejam eles os mais ricos sobre os mais pobres, os homens sobre as mulheres, os brancos sobre os negros e assim por diante.

Dessa forma, as instituições freqüentemente "sinergizam" várias formas de opressão, reproduzindo comportamentos e rotinas discriminatórias, sem que muitas vezes consiga reconhecer nessas rotinas seu conteúdo opressor. Isso é especialmente verdadeiro nas ações de saúde, onde as rotinas técnicas, de tanto repetidas, se "descolam" de sua finalidade original, parecendo aos seus agentes como neutras, e não como recursos que podem limitar, promover ou violar os direitos dos seus usuários.

Se no caso brasileiro e latino-americano, as iniciativas de mudança  nas práticas para coibir as várias formas de violência institucional de gênero na saúde reprodutiva são chamadas de "humanização", esse termo não tem uma única interpretação, permitindo uma ampla polissemia. O termo humanização e seus derivados em muitos contextos se refere essencialmente à incorporação da chamada medicina baseada em evidência (­centralmente em sua preocupação de prevenir lesões desnecessárias resultantes de iatrogenia), mas se  expandiu para incorporar a idéia de um tratamento acolhedor, não intimidativo e promotor de direitos. Porém tanto o termo pode ter muitos outros sentidos, quanto as propostas de combate à violência institucional pode se valer de outros termos (Diniz, 2005) .

4. O desenvolvimento de programas e políticas

4.1. Programas de atenção ao aborto legal e à violência sexual

Na área da saúde pública, o atendimento mais visível à violência em sua interface com a saúde tem sido feito à violência sexual. A primeira iniciativa para a implantação do serviço de atendimento aos casos de aborto previsto por lei partiu da deputada Lúcia Arruda (PT/RJ). O projeto de lei 464/84 de autoria da então deputada torna-se Lei em 1985, tendo sido sancionado pelo então governador do Estado de Rio do Janeiro, Leonel Brizola, que posteriormente recuou diante da forte pressão da Igreja Católica.[11]

Em 1988, o prefeito da cidade do Rio de Janeiro, Saturnino Braga, regulamentou a Lei nº 1.042, de 28/07/1987, estabelecendo a obrigatoriedade do atendimento médico pela rede de serviços de saúde para a prática do aborto nos casos previstos pelo Código Penal (Seminário Nacional Aborto, Cidadania e Justiça Social - São Paulo, maio/95).

Na cidade de São Paulo, em 1989 o governo da prefeita Luiza Erundina criou este serviço por meio da Portaria nº 629/89, de 26/04/89, que dispõe a "obrigatoriedade da rede hospitalar do município, do atendimento médico para o procedimento de abortamento nos casos de exclusão de anti-juricidade, previstos no Código Penal".[12] Os programas de atenção à violência sexual que surgiram no final dos anos 80, tinham como proposta de atender aos dois casos de aborto previsto na lei – gravidez decorrente de estupro e risco à vida da gestante.  Naquele momento, representaram um marco político, um grande avanço na história do cumprimento dos direitos das mulheres, buscando reparar um passado de abandono político – ao qual o Estado brasileiro relegou as mulheres, ao não oferecer a assistência isenta de punição prevista no Código Penal de 1940 – e de abandono subjetivo e afetivo de tantas que se deparam com uma gravidez proveniente de estupro.

Foi então no contexto de implantação desses programas que as ações de identificação, tratamento e prevenção da violência sexual e doméstica começaram a ser implementadas no serviço de saúde. O fato é que o aborto legal acabou se revelando como apenas mais uma das ações incluídas no conjunto da assistência demandada por aquelas que sofrem a violência[13]. Com a implantação desses serviços pioneiros revelou-se a necessidade de ampliar a abrangência e o foco do atendimento, que passou a centrar-se na assistência integral à saúde da mulher vítima de violência, levando a problemática para dentro do setor de saúde em todas as suas dimensões, o que vem possibilitando reflexões e exigindo outros esforços.

Em 1998, profissionais de saúde que estão à frente dos serviços de aborto legal elaboram, em conjunto com a Coordenação da Área Técnica de Saúde da Mulher do Ministério da Saúde, a norma técnica para a “Prevenção e tratamento dos agravos resultantes da violência sexual contra mulheres e adolescentes”. Bastante claro e objetivo, o referido documento trata de orientar corretamente as ações a serem desenvolvidas pelo serviço, desde o atendimento inicial, a prevenção da gravidez (anticoncepção de emergência), a profilaxia das doenças de transmissão sexual, a profilaxia da AIDS e, se e quando ocorrer a gravidez, os meios necessários para a interrupção da gestação, no âmbito da legislação atual. Essa atitude firme e decisiva da equipe de saúde da mulher do Ministério da Saúde foi positiva em muitos aspectos, possibilitando que, ainda hoje, novos serviços sejam desenvolvidos a partir da experiência dos serviços já existentes e contando com o apoio de uma equipe técnica do Ministério[14].

Neste contexto, pode-se dizer que o atendimento à violência sexual é o mais reconhecido e estruturado dentre as formas de atendimento à violência de gênero no setor saúde. Por parte dos profissionais, é possível que o privilegiamento da violência sexual ocorre porque  o profissional tem mais procedimentos, podemos dizer, clínicos, objetivos, que ele sabe fazer e acredita que são resolutivos. Como por exemplo os que são traduzidos na Norma Técnica de Atenção as Mulheres Vitimas de Violência Sexual, desde a prevenção da gravidez, até a prevenção das DSTs e do HIV, sem falar no manejo das gravidezes resultantes. Esta norma é uma das expressões mais importantes e bem-sucedidas do reconhecimento da violência como questão para as políticas públicas e serviços de saúde e sua tradução prática, em procedimentos. A existência de um protocolo de atendimento pode ser considerada também como um marcador das mudanças institucionais quanto ao reconhecimento da violência de gênero.

Desde o inicio das políticas existe uma compreensão de que o setor de saúde é uma porta de entrada muito privilegiada dos casos de violência e que seria responsabilidade do setor, pelo menos identificar esses casos e referi-los adequadamente. Oferecer uma alternativa concreta do que fazer, e um trabalho que seja efetivo, é uma tarefa que tem mais chances de incorporação na prática pelos profissionais do que uma questão para a qual ele não tenha respostas. Isso inclusive reduziria muita o desconforto, a ansiedade do profissional de saúde, que como outros profissionais ( advogados, enfermeiras, assistentes sociais, psicólogas), provavelmente não tiveram em sua formação nada sobre como lidar com as questões de violência.

Nesse sentido, a questão da violência sexual e a existência de um protocolo de assistência se torna muito mais aceitável para os profissionais de saúde, do que as outras formas de violências.

Valorizar a morbidade no caso da violência contra a mulher, seria valorizar o rotineiro. A violência doméstica, a violência do parceiro íntimo e não a sexual por estranho, seria a inversão desta lógica. Então você tem um evento preciso, para o qual tem uma resposta precisa. Mas é que a área da saúde obviamente, como toda a planificação se aceita indicadores e os indicadores mais confortáveis são esses de eventos muito precisos, os imprecisos não dão bons indicadores. Não se planeja para as coisas imprecisas - é uma lógica do sistema. [26]

Os dados resultantes destes serviços não são padronizados, o que dificulta sua totalização nacional. Um estudo em São Paulo mostrou que de 575 mulheres adultas e 546 adolescentes atendidas por violência sexual, 88,1% e 84,5% respectivamente, declararam que seus agressores foram estranhos, enquanto entre as 71 crianças atendidas, 84,5% dos crimes foram cometidas por pessoas que elas conheciam (Drezett, 2000). Aparentemente, esta “des-familiarização” dos casos os tornam mais aceitáveis para o profissional de saúde, por provocar menos contradições agudas e sofrimentos emocionais para aqueles que atendem os casos.

4.2. Violência de gênero no Sistema Único de Saúde e a incorporação do tema na atenção primária

A criação de políticas públicas de combate à violência é parte do reconhecimento, pelo Estado brasileiro de que "a violência doméstica tem importante repercussão no processo de saúde a adoecimento das pessoas. Especificamente na saúde das mulheres, esses agravos vão repercutir seriamente na saúde mental, sexual e reprodutiva" (Ministério da Saúde, 2005).

De acordo com o Ministério da Saúde, a situação de violência leva a um sofrimento crônico que, de forma perversa, compromete as possibilidades das mulheres de cuidarem de sua saúde e a dos outros. Há um reconhecimento de que essa negligência de cuidados é demonstrada em estudos, como já vimos, relacionada ao uso abusivo de álcool e drogas; de maiores possibilidade de sexo inseguro, de busca tardia de todas as formas de assistência, inclusive no pré-natal, e baixa adesão a programas preventivos, como os de prevenção de câncer cérvico-uterino.

De acordo com o Ministério da Saúde, entre as atividades desenvolvidas pelo neste campo, se incluem: a criação e a disseminação da Norma Técnica de Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violência Sexual contra Mulheres e Adolescentes; o Caderno de Atenção Básica sobre Violência Intra-Familiar; a Cartilha sobre Direitos Humanos e Violência Intra Familiar; a orientação para prevenção de DST/HIV e Hepatites Virais pós-exposição Sexual; a recomendação para apoio psicossocial à vítima de violência; o apoio aos projetos estaduais e municipais para formação de redes locais de atenção à saúde da mulher; e oferta de anticoncepção de emergência para a rede.

Durante as comemorações do 25 de novembro de 2003, data dedicada ao combate à violência contra a mulher, o Governo Federal sancionou a Lei nº 10.778. Esta Lei "Estabelece a notificação compulsória, no território nacional, do caso de violência contra a mulher que for atendida em serviços de saúde públicos ou privados." A lei torna obrigatório aos serviços de saúde públicos ou privados, dar conhecimento do atendimento que fizerem às vitimas deste tipo de violência. Faz parte de um conjunto de atividades, pactuado entre a Fundação Nacional de Saúde - FUNASA (órgão executivo do Ministério da Saúde), Secretarias Estaduais de Saúde - SES e Secretarias Municipais de Saúde - SMS, relativos a área de epidemiologia e controle de doenças e agravos. A finalidade dessa notificação é  servir para que o Estado (federal, estadual e municipal) planeje políticas públicas para eliminar a violência contra a mulher, a partir da realidade brasileira: onde acontece, que tipo de violência ocorre com mais freqüência, quem comete a violência, quem é esta mulher que sofre a violência (sua raça, idade, classe social etc.), revertendo esse planejamento para a própria mulher que também sai beneficiada[15].

Ainda segundo o Ministério (MS, 2005), estão planejadas as seguintes ações para a melhoria da Saúde das Mulheres em situação de violência: aumentar em 30% o número de serviços que atendem mulheres em situação de violência, incluindo a anticoncepção de emergência; realizar pesquisas sobre a situação dos serviços existentes; incluir o tema nos processos de capacitações do Ministério da Saúde; assessorar estados e municípios na implantação de Rede Locais de Atenção à Saúde da mulher em situação de violência; e parceria com a Secretaria Especial de Políticas para as Mulheres para implantação do Plano Nacional de Prevenção, Assistência e Combate à Violência contra a Mulher.

Em 1997, existiam 17 serviços de referência para atendimento às mulheres em situação de violência no Brasil. Atualmente há, aproximadamente, 82 serviços, sendo que 44 deles realizam a interrupção da gravidez nos casos previstos em Lei. A maioria desses serviços está situada na região Sul e Sudeste. A região Norte conta com menor número.

Nos documentos do MS, há uma expectativa de que "com as mudanças sociais em curso, fruto da ação cotidiana de todos aqueles que são contrários à violência, avancem para um novo padrão de relacionamento entre homens e mulheres, onde a solidariedade e o respeito mútuo constituam as bases das relações familiares, afetivas e amorosas"e  de que se trata de mudanças culturais mais amplas, que dependem de mais do que a criação de novas modalidades de assistência à saúde. Há o reconhecimento de que as mudanças culturais implicam em articulações intersetoriais, criação de novos saberes e práticas, e uma abertura para novos modelos de assistência, que vão além da área de saúde, articulados em redes de assistência.

Esse é um exemplo de "modelo" que se inicia em grupos de mulheres é incorporado - com menos ou mais limites - pelo estado é o atendimento às mulheres que foi inicialmente proposto por grupos como os SOS Mulher, criado em 1980. O atendimento individual ou em grupo, a escuta solidária da história das mulheres agredidas, a afirmação do direito a viver sem violência, o trabalho inter-disciplinar e em redes de serviços, a democratização das informações ditas técnicas (legais, assistenciais, médicas, etc.), entre outras, foram inovações desenvolvidas pelos grupos de mulheres, que puderam posteriormente ser incorporadas pelos organismos governamentais e saberes acadêmicos.

O trabalho em redes é fundamental pois o setor saúde é uma das "portas" mais utilizadas pelas mulheres que procuram ajuda para a questão da violência, para o acolhimento, identificação e referência dos casos. Não apenas os serviços de atenção primária, os hospitais e pronto-socorros são a forma de acesso mais procurada no setor saúde, em geral atendendo os casos agudos das formas de violência que provocam lesões que exigem cuidados de emergência. No EMP-OMS, em São Paulo, 17,6% das mulheres que sofreu violência chegou a procurar a polícia, e 15,8% procurou um hospital. Em Pernambuco, 11,2% procurou um hospital e 10,0% procurou a polícia - diferença que pode se dever às diferentes disponibilidades dos recursos nos dois locais.

No Brasil, várias ONGs trabalharam não apenas no desenvolvimento de modelos assistenciais - sociais, de saúde, psicológicos e jurídicos - mas também na criação de redes de referência, de articulação política internacionais e com organizações governamentais, e em campanhas  de prevenção à violência [9]. Muitos desses projetos foram potencializados através de parcerias com a academia e com serviços, ampliando seu alcance e sustentabilidade, como é o caso de CEPIA, no Rio de