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OUTUBRO ROSA: o que existe além de câncer de mama e mamografia?

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outubro rosa câncer de mama e mamografia

No Brasil e em diversos outros países os tumores malignos de mama são o tipo de câncer de maior incidência entre mulheres (depois dos tumores de pele) e também responsáveis pela maior mortalidade por câncer.

Diante deste cenário é compreensível que a prevenção ocupe um local de destaque nas estratégias para redução de mortalidade por câncer de mama. A mamografia, por se tratar de um exame diagnóstico (detecta tumores quando há sintomas) e de rastreamento (detecta tumores quando não há sintomas) é uma das principais estratégias divulgadas na mídia e nos serviços de saúde.

Será que a mamografia funciona para prevenir o câncer? Na verdade não.

Os exames de rastreamento servem para encontrar câncer em uma população sem sintomas e tem o objetivo de aumentar o tempo de vida com o tratamento adequado. Em outras palavras, um exame de rastreamento serve para encontrar um tumor que já estava lá no momento do exame, e não para prevenir que ele exista.

Para que um exame de rastreamento seja bem sucedido, ele precisa ser muito preciso para não errar. Mesmo bons exames têm uma taxa de erro, como por exemplo identificar uma imagem suspeita de câncer e a pessoa não ter a doença. Quando isso ocorre, chamamos de falso-positivo. Portanto para entendermos o rastreamento de câncer de mama precisamos conversar sobre a eficácia da mamografia.

Para a população brasileira o rastreamento está indicado a cada 2 anos dos 50 aos 69 anos. Algumas pessoas, por exemplo aquelas com histórico familiar de câncer de mama, podem ter outras indicações. Em alguns países esse rastreamento se estende até os 75 anos, sendo a indicação calculada a partir de dados epidemiológicos locais. Sabe-se atualmente que se 2000 mulheres forem rastreadas regularmente durante 10 anos, da maneira correta, teremos o seguinte cenário (Fig 1):

• apenas uma pessoa irá se beneficiar do rastreio, ou seja, uma morte por câncer de mama será evitada.
• a mortalidade por câncer no geral, não diminui (o número mortes por câncer não cai, tampouco cai o número de mortes totais).
• 10 mulheres serão diagnosticadas com câncer e serão tratadas desnecessariamente (o chamado sobrediagnóstico, explicado mais adiante): terão uma parte ou toda a mama removida e poderão ainda receber radioterapia e quimioterapia, sem que isso mude sua mortalidade.
• 200 mulheres saudáveis ainda irão receber um teste positivo sem ter a doença, ou seja, um falso positivo que pode ter impactos graves na saúde mental dessas pessoas, prejudicando a qualidade do sono, gerando sintomas ansiosos, piora da vida sexual, etc.


Outro ponto importante e pouco discutido é a "história natural" dos tumores de mama. Existem estudos que demonstram que os tumores têm 4 tipos possíveis de progressão: não progressivo, muito lento, lento e rápido. Os exames de rastreamento conseguem diagnosticar tumores não rápidos, ou seja, não se pode garantir que tumores rápidos serão diagnosticados pela mamografia, pois um tumor de crescimento rápido pode crescer em meses, sendo possível por exemplo que uma pessoa com mamografia normal em janeiro venha a ter um tumor avançado em maio.

Já os tumores lentos e muito lentos muitas vezes são descobertos, mas não causariam a morte da pessoa, que, frequentemente, morrerá por outra causa. Outra teoria que tem sido estudada é a de que existem tumores de mama que regridem espontaneamente, ou seja, se observado por um período ele desaparecerá! Nestes dois casos (tumores muito lentos ou tumores não progressivos), pode ocorrer o que chamamos de sobrediagnóstico: através do rastreamento uma doença é diagnosticada, no entanto ela não causaria dano à pessoa caso não fosse descoberta. O sobrediagnóstico é um conceito muito novo para a medicina: nossa tecnologia evoluiu o suficiente para descobrirmos doenças que não têm ou não teriam relevância na vida da pessoa, e a comunidade médica está começando a compreender esse fenômeno. Há estudos sobre rastreamento com mamografia que sugerem que o número de sobrediagnóstico pode chegar a um terço ou até a metade dos casos identificados nos programas populacionais!

Mas temos ouvido essa discussão qualificada nos consultórios? Ou nas campanhas de outubro? No geral não. No Brasil estamos vivendo um processo ainda anterior a essa discussão, que é o uso excessivo ou indiscriminado da mamografia.

Atualmente observamos que muitas mulheres são submetidas a mamografia fora da idade indicada, muito antes dos 50 anos, isso as expõe a doses desnecessárias de radiação. Porém, uma das maneiras de prevenir câncer é evitar a exposição ao Raio-X. Confuso, né? Existem ainda mulheres que fazem ultrassom de mama anualmente desde muito jovens e acreditam que isso traz benefícios à sua saúde, que estão se cuidando e se expondo a menos riscos. O ultrassom de mamas em geral é um exame complementar, isto é, indicado em casos de sintomas mamários específicos (por exemplo, para investigação de um nódulo mamário em mulher jovem com mama densa) ou em caso de mamografias não conclusivas.

Se você leu até aqui deve achar que somos contra a mamografia, certo? Errado. Somos a favor desde que os riscos e benefícios sejam discutidos e que a pessoa, ciente disso tudo, possa tomar a decisão informada sobre seu corpo. Queremos que cada uma possa escolher se quer fazer exames, e se sim, com a adequada evidência científica e periodicidade, sabendo que não há meio de prevenir totalmente o risco de adoecer e de morrer.

E lamentamos informar, mas o autoexame não é mais considerado uma estratégia efetiva de prevenção de morte por câncer de mama. Ele não tem demonstrado ser efetivo na redução de mortalidade por câncer de mama e está associado ao aumento de procedimentos invasivos como biópsias da mama, por resultados falso-positivos.

Ao invés de autoexame periódico, recomendamos a auto-observação e a intimidade com o próprio corpo para identificar alterações suspeitas. Os sinais que devem alertar uma pessoa a procurar atendimento são: alterações nos mamilos (mudança no seu padrão ou saída de secreção) ou na pele (como vermelhidão ou textura enrugada de casca de laranja) e nódulos nas mamas ou nas axilas. O autoconhecimento corporal é importante não só para avaliar essas alterações mas também para desfrutar das mamas, importantes símbolos social e sexual. Citando Mercedes Pérez Fernandes e Juan Gervas: "Os seios são para diversão, não para torturá-los.".

Caímos então na discussão difícil que é: como se cuida e como nos cuidamos?

Sabe-se que o câncer de mama tem como fatores de risco: gênero - mulheres cisgênero, mulheres trans que utilizam hormônios estrogênios por 5 ou mais anos - , idade (mais que 55 anos), menstruar antes dos 12 anos, não ter tido filhos ou tê-los após 30 anos, parar de menstruar após os 55 anos, uso prolongado de hormônios (mais que 5 anos) como anticoncepcionais e terapia de reposição hormonal, obesidade e sobrepeso após a menopausa, sedentarismo, exposição frequente a radiações ionizantes (como raio-x e mamografia), consumo de bebida alcoólica, poluentes ambientais (como agrotóxicos e plásticos aquecidos) e história familiar de câncer de mama ou ovários ou de mutação nos genes BRCA1 e BRCA2. Amamentar é um fator protetor.

Dentre esses fatores, diversos não são passíveis de escolha ou de mudança a depender da história biológica e do contexto social de cada pessoa. Quando reconhecemos um ou mais fatores de risco em nossa vida, é preciso lembrar que isso não significa que certamente teremos câncer, e que o adoecimento não é previsível como uma fórmula matemática.

Alimentação saudável, atividade física e gordura corporal adequados podem reduzir em até 28% o risco de desenvolver câncer de mama. Estimula-se então a prática de atividade física regular, manutenção do peso corporal adequado, alimentação mais saudável e evitar ou reduzir o consumo de bebidas alcóolicas.

Deve-se evitar uma postura de policiamento ou culpabilização sobre si e sobre os outros. Mudanças individuais serão pouco efetivas dentro de uma sociedade com baixa segurança alimentar, alta exposição a agrotóxicos e jornada de trabalho incompatível com autocuidado. Na vida da maioria das mulheres brasileiras as barreiras para alimentação saudável e redução de sedentarismo são fatores sociais, não pessoais, assim como o uso de álcool pode estar associado a um contexto comunitário. A divulgação de estratégias de prevenção de câncer de mama não se resume à cobrança de um “estilo de vida”, e não deve ser mais uma meta a se alcançar. Deve, sim, ser uma fonte de reflexão sobre qual é a sociedade que queremos construir para vivermos bem, coletivamente.

Não são só doenças que nos adoecem

A discussão da prevenção do câncer de mama nos leva a pensar quais aspectos de saúde compartilhamos com nossa sociedade, e nos ajuda a entender que as estratégias de cuidado individuais são limitadas. Isso não ocorre apenas no adoecimento das mamas.

Reconhecemos que muitas mulheres adoecem e morrem por consequência de sedentarismo e insegurança alimentar, ambos associadas à pobreza. Outras tantas adoecem e morrem por não acessar prevenção ao câncer de colo do útero, outras ainda morrem por falta de prevenção à violência por parceiros íntimos. Tantas ainda por não terem acesso ao aborto seguro como direito reprodutivo.

Muitas buscam serviços de saúde para conseguir lidar com os sintomas causados pela sobrecarga laboral associada ao trabalho doméstico. Nesses serviços podem sofrer com o machismo estrutural, tão presente na educação e na atuação médica. Esse machismo reforça os estereótipos de histeria, fundados na Grécia de Hipócrates e usados hoje sob outros nomes e acompanhados de atitudes depreciativas infelizes, sobretudo quando associados a preconceitos raciais e de classe.

Autocuidado não é mais um produto nas prateleiras, apesar do apelo consumista que o evoca. Cuidar de si é aprofundarmos em autoconhecimento, é construir equidade nas relações pessoais e coletivas. Cuidar de si é também um ato político e de resistência frente ao autoritarismo e violação dos direitos humanos que enfrentamos em nossa sociedade patriarcal, machista, racista, homofóbica e transfóbica.

As campanhas de outubro pela mão das mulheres podem se transformar. Não queremos que você e suas amigas ganhem desconto no check-up este mês! Queremos conversar sobre vida saudável e construção de comunidades de cuidado. Queremos propor que mulheres não são cuidadoras por natureza e também precisam ser cuidadas, e também podem amorosamente se permitir descansar e se divertir. Queremos questionamentos às condutas de consultório, especialmente àquelas que não te olham. Propomos um uso racional e crítico de exames, para cuidar melhor de todas nós.

E as campanhas de conscientização?

Tudo rosa: os prédios, as propagandas na tv, o lanche na padaria. Outubro é um mês inaugurado com eloquentes desinformações sobre prevenção, como vimos acima. A história do Outubro Rosa começou nos Estados Unidos com Charlotte Hailey, vítima de câncer de mama que questionava o repasse de verbas nos Estados Unidos para pesquisas em câncer.

Desde então diversas marcas incorporaram o laço rosa em suas propagandas para o mês de outubro. Quem não apoiaria uma iniciativa que ajuda a evitar que pessoas tenham câncer de mama?

No entanto é necessário questionar se há repasse do lucro sobre esses produtos para instituições que ajudam vítimas de câncer de mama ou se há financiamento para pesquisas em câncer. E se há, para qual instituição e qual porcentagem do valor arrecadado? Além do valor gasto individualmente pelos consumidores na compra, a empresa que se veste de laços rosas também contribui financeiramente com a causa? Há algum componente ou toxina no produto comprado que está relacionado ao risco de desenvolver câncer de mama?

Sobre este tema, recomendamos o documentário Pink Ribbon Inc e o site Think Before You Pink. Para quem quiser mais recomendações de leituras sobre os outros temas aqui discutidos, indicamos a bibliografia a seguir: