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Episiotomia: o corte no final de uma longa cadeia de intervenções equivocadas?

Você sabia que o dia 6 de fevereiro é reconhecido como o Dia Internacional de Tolerância Zero à Mutilação Genital Feminina? Nessa data, nós do Coletivo Feminista realizamos uma reflexão sobre uma prática bastante comum no Brasil: a episiotomia.

Para dar o pontapé inicial no debate, lançamos a seguinte questão: sendo a episiotomia uma prática comum na assistência obstétrica, será que é possível interpretá-la como uma forma de mutilação genital? Vem com a gente para entender porque colocamos essa questão em pauta aqui no blog.

O que é episiotomia?

A episiotomia é um corte cirúrgico efetuado no períneo (conjunto de músculos próximos a vulva e ânus) ao final do parto, no período expulsivo, já quando a cabeça do bebê começa a sair. Os profissionais que a praticam alegam que ela é necessária para facilitar a saída do feto e para proteger os órgãos genitais femininos de lacerações graves. Profissionais da obstetrícia aprendem essa prática durante a formação e a reproduzem em 53,5% das parturientes no Brasil.

Quais são as consequências de uma episiotomia?

Elas podem incluir: infecção e dor no corte no pós-parto, dor na relação sexual (inclusive, algumas mulheres apresentam esse quadro durante anos) e incontinência urinária e fecal.

Então, por que ela é tão praticada?

É possível que no parto normal aconteçam lacerações na vagina e no períneo, “rasgos” naturais que podem ocorrer com a passagem do bebê pelo canal vaginal. Indica-se que ⅔ das mulheres que passam por trabalho de parto poderão ter algum tipo de laceração.

A questão é que existem diferentes tipos de lacerações, classificadas segundo o grau de gravidade. Dependendo do grau, a repercussão na vida das mulheres poderá ser maior ou menor. Veja quais são eles:

Grau 1: são superficiais, afetam pele e tecido subcutâneo. Frequentemente se curam sozinhas, sem a necessidade de pontos;

Grau 2:  são as lacerações que afetam pele, tecido subcutâneo, fáscia e músculo. Frequentemente necessitam de pontos, mas apresentam uma boa recuperação;

Grau 3 e 4: são as lacerações que, além das estruturas de Grau 1 e 2, afetam o ânus, ou seja, a laceração se inicia na vagina e segue para o anus. Frequentemente precisam de intervenção cirúrgica e a recuperação pode ser lenta e dolorosa.

A episiotomia equivale a uma laceração de Grau 2, ou seja, corta-se com uma tesoura a pele, mucosa, fáscia e músculo. A pergunta que vem sendo trazida para a discussão em relação à prática rotineira da episiotomia é: por que fazer intencionalmente uma laceração de Grau 2 (ao realizar a episiotomia) se a mulher pode ter uma laceração de Grau 1 ou 2 ou não ter lacerações durante o trabalho de parto? Por que seguir realizando uma prática para “proteger” o períneo, cortando-o? 

Também, é importante dizer que é muito mais fácil a cicatrização de uma laceração espontânea, que acontece no sentido da fibra, do que um corte artificial realizado com uma tesoura. Quem defende episiotomia acha que é melhor “prevenir do que remediar”.

Precisamos então falar sobre  como os partos são conduzidos e o que queremos de fato proteger.

Quais são as escolhas que as mulheres têm em relação ao que elas querem que façam ou não façam durante o seu trabalho de parto? 

Por exemplo: os serviços de obstetrícia permitem que as mulheres caminhem e se movimentem durante o parto? Isso é fundamental para ajudar o bebê a descer e pode evitar que, lá no final, seja necessário ficar fazendo a famosa “força de cocô”, uma força que quando feita por muito tempo pode prejudicar bexiga, útero e ânus, levando às incontinências urinárias e fecais e também aos prolapsos de útero, além de aumentar as chances de laceração.

Além disso, podemos nos perguntar: são usadas substâncias para acelerar o parto? O famoso “sorinho” empregado para “ir mais rápido” aumenta muito as chances de laceração no períneo e a episiotomia aparece como a suposta “salvadora” para evitar que isso ocorra. 

O problema então começa a aparecer: será que os períneos das mulheres não aguentam o parto normal ou o problema está na rotina de acelerar os partos e consequentemente não dar tempo para que o bebê desça e o períneo se prepare para sua saída?

Continuando: a mulher fica deitada com as pernas na perneira para dar à luz, certo? Essa posição parece de fato cômoda para o profissional, não é? Mas e para as mulheres? Voltemos ao cocô: você já tentou fazer deitada? É natural a gente querer verticalizar e ficar de cócoras, não? Imagine ter que parir um bebê com 3 kg ou mais. Seria bem mais lógico estar mais verticalizada ou com liberdade para mudar de posição conforme seu corpo vai pedindo. Pois é, na maioria dos hospitais essa não é uma opção de escolha para as mulheres. 

Voltamos então à pergunta: a realização da episiotomia realmente “protege” os períneos das mulheres ou, na verdade, precisamos mudar a forma de assistir aos partos? Acreditamos que podemos proteger os períneos, as mulheres e os bebês em um sentido muito mais amplo e com um resultado de experiência muito mais positiva.

Voltemos um passo atrás. Vocês já devem ter ouvido falar da famosa “ajudinha”, aquele momento que ocorre quando a mulher já está super cansada no final do seu parto, muitas vezes em jejum, quando já aceleraram o processo aumentando a frequência da dor das contrações com o “sorinho”, já mandaram ela fazer um monte de força porque não deixaram ela dançar, rebolar e ajudar esse bebê a descer… Para completar, ela está deitada, posição desfavorável, e aí alguém olha para essa mulher e vê uma pessoa incapaz (não porque ela de fato é, mas porque ela foi conduzida para um caminho ruim) e oferece uma “ajudinha”. Uma manobra de Kristeller (proibida no Brasil) é então realizada: o profissional empurra com força o fundo do útero e empurra na marra o bebê para fora, aumentando e muito as chances das lacerações de Grau 3 e 4.  Qual a solução para isso? Episiotomia!

Percebem então que a episiotomia acaba sendo aquele final da linha de uma série de outras intervenções que nos leva a um beco sem saída e que quem paga a conta é o próprio períneo da mulher que será cortado para ser “protegido”? Faz sentido?

Precisa acelerar o parto, precisa deitar a mulher para controlar o parto dela, precisa empurrar porque ela não é capaz, precisa cortar porque o períneo não vai dar conta, precisa, precisa, precisa…

E o protagonismo da mulher?

Alguém vê protagonismo em um parto assim? Percebem o quanto essas práticas se assentam sobre uma lógica que vê o corpo da mulher como um corpo imperfeito, falho e que precisa de intervenções? Será que a melhor ideia para resolver uma longa cadeia de erros é cortar os períneos das mulheres?

Se olharmos através da lente da humanização do parto, a episiotomia desaparecerá, porque existe uma série de cuidados ao longo do processo que respeitam os tempos e os corpos da mulher e do bebê e que não tomam a mutilação da vagina da gestante como um recurso inevitável e esperado após um processo mal conduzido. Médicas e parteiras que trabalham no marco da humanização costumam manter taxa de 0 a 5% de episiotomia. A Organização Mundial da Saúde (OMS) considera aceitável até 15%. Então, se dá para não fazer, quem escolhe fazer está mutilando? 

As evidências mostram que realizar episiotomia de rotina não traz benefícios para as mulheres e para os bebês e não reduz o trauma perineal grave, então profissionais que seguem realizando o procedimento indiscriminadamente estão desatualizados.

Se você está grávida, converse com os profissionais que te acompanham sobre essa prática. Veja com o serviço onde terá o seu bebê como eles conduzem a questão da episiotomia e faça um plano de parto manifestando o seu desejo de que esta não seja realizada e caso o profissional detecte uma necessidade, ele informe você e a sua/o seu acompanhante sobre o motivo.

Fontes:

CAMARGO, Joyce da Costa Silveira de et al. Desfechos perineais e as variáveis associadas no parto na água e no parto fora da água: estudo transversal. Rev. Bras. Saude Mater. Infant. [online]. 2019, vol.19, n.4 [citado  2021-02-08], pp.777-786. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1519-38292019000400777&lng=pt&nrm=iso>.  Epub 13-Jan-2020. ISSN 1806-9304.  https://doi.org/10.1590/1806-93042019000400003.

KÄMPF, Cristiane; DIAS, Rafael de Brito. A episiotomia na visão da obstetrícia humanizada: reflexões a partir dos estudos sociais da ciência e tecnologia. História, Ciências, Saúde – Manguinhos, Rio de Janeiro, v.25, n.4, out.-dez. 2018, p.1155-1160

Jiang  H, Qian  X, Carroli  G, Garner  P. Selective versus routine use of episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 2. Art. No.: CD000081. DOI: 10.1002/14651858.CD000081.pub3. Accessed 08 February 2021.

Escrito pela equipe do Coletivo Feminista

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